重症患者营养支持途径的选择

重症患者营养支持途径首先考虑肠内营养。肠内营养作为首选的营养支持途径已经得到公认，即使患者存在肠道功能障碍，也可以尝试利用，以便维护肠道运动、免疫等屏障功能，改善患者免疫状态，减少肠源性感染的发生。《欧洲的营养共识》建议除非胃肠道功能障碍达到急性胃肠道损伤（AGI）Ⅳ期时，才不考虑进行肠内营养。而当肠内营养不能满足能量供应时，添加肠外营养可能获益。

早期存在肠内营养禁忌的患者，肠外营养进行能量补充可以获益。2013年Diog等进行了一个大规模、多中心、随机对照研究。研究总共纳入1372例早期存在肠内营养禁忌的患者，686例患者纳入早期肠外营养组，另外686例患者纳入对照组。研究发现两组患者病死率无明显差异，但相比对照组，早期肠外营养治疗组显著减少机械通气时间，并有减少ICU住院时间的趋势。

肠内营养不能满足目标热卡供应的患者，肠外营养补充热卡可以改善患者营养不良状态，并改善患者预后。2013年Heidegger等针对早期肠内营养不能达到目标营养量的患者进行研究。305例患者入ICU后3天内肠内营养剂量小于目标量60%的重症患者分成两组，从第4天开始一组继续进行肠内营养，另外一组增加肠外营养补充热卡。结果显示增加肠外营养组显著降低院内感染发生率，减少机械通气时间。提示针对早期肠内营养不能满足营养需求时，补充肠外营养有利于改善患者预后。

综上，营养支持治疗是重症患者治疗的重要组成部分。肠内营养是重症患者最理想的营养供给途径，在提供热卡的同时保护患者脏器功能。然而，对于早期存在肠内营养禁忌或者早期肠内营养不能满足热卡供应时，适当增加肠外营养可能有利于改善患者预后。

（刘倩倩）