七、再出血预防
急性静脉曲张出血停止后,患者再次发生出血和死亡的风险很大。对于未经预防治疗的患者,1~2年内平均出血复发率为60%,病死率可达33%。二级预防(预防再出血)非常重要。对于未接受一级预防者,建议使用非选择性β-受体阻滞剂、套扎治疗、硬化治疗或药物与内镜联用。对于已接受非选择性β-受体阻滞剂进行一级预防者,二级预防建议加行套扎和硬化治疗。一般,二级预防在首次静脉曲张出血1周后开始进行。
(一)药物预防
1.非选择性β-受体阻滞剂 非选择性β-受体阻滞剂可减少再出血、提高生存率。非选择性β-受体阻滞剂联合套扎治疗疗效优于单纯套扎治疗。对于肝硬化Child-Pugh A和B级患者,如果对普萘洛尔的反应性差或基础心率低,可联合应用血管扩张药(如硝苯地平、5-单硝酸异山梨醇等),但仍需更多临床循证医学依据。对于Child-Pugh C级患者,普萘洛尔可因减少肝动脉及门静脉血流而加重肝功能损害。
2.其他药物 近期报道长效生长抑素类似物可有效降低HVPG,可试用于二级预防。由于部分肝硬化门静脉高压患者因各种原因对单一降门静脉压力药物无反应,故需选择联合用药。
如表12-8所示。
表12-8 肝硬化门静脉高压症治疗药物的选择
(二)内镜治疗
二级预防内镜治疗的目的是根除静脉曲张。曲张静脉根除者5年生存率明显高于未根除者。对于急诊采用内镜治疗的食管胃静脉曲张出血者,应连续治疗至食管静脉曲张消除或基本消除,可加用非选择性β-受体阻滞剂以提高疗效。对于食管胃静脉曲张出血时采用药物和双囊三腔管压迫止血者,可在1周内进行内镜治疗。联用非选择性β-受体阻滞剂和套扎治疗是静脉曲张破裂出血二级预防的最佳选择。药物联合内镜治疗较单一内镜治疗效果更好,但要求患者定期复查胃镜以减少再发出血、延长生存期。
(三)介入治疗
TIPS预防复发出血6个月内的有效率为85%~90%,1年内70%~85%,2年内45%~70%。美国一组多中心双盲对照研究结果表明,TIPS术后1~2年(平均18个月)复发出血率低于内镜治疗,但肝性脑病发生率较高、总体生存率未获改善。TIPS可用于内镜及药物治疗失败者或作为肝移植前的过度。近年聚四氟乙烯(PTFE)被覆膜支架广泛应用于临床,明显降低TIPS术后再狭窄及血栓形成率,可提高远期效果,但需进一步临床对照研究证实其疗效。TIPS在Child-Pugh A、B级药物治疗或内镜治疗无效复发出血者再出血率、肝性脑病发生率和病死率方面与远端脾肾分流术基本相同。
PTVE是否可作为预防食管胃静脉曲张破裂出血的措施,目前尚无循证医学证据。对于破裂风险很高的重度胃底静脉曲张者,若急救条件有限,且不考虑其他治疗措施时,可考虑行PTVE。
BORTO是一种比较有效的介入技术,对肝功能影响小、术后无肝性脑病并发症、损伤较小,技术成功率60%~90%,临床有效率50%~80%。日本学者报道较多,我国尚无大宗病例报道。
脾动脉栓塞术是一种安全、有效的介入诊疗技术,临床用于无急诊手术指征的脾脏损伤、门静脉高压症等多种疾病的治疗。
(四)外科手术
随着药物发展和内镜治疗技术的进步,肝硬化门静脉高压症外科手术治疗例数明显减少。外科手术指征:反复出血内科治疗无效、全身情况能耐受手术的Child-Pugh A级患者。分流手术在降低首次出血风险方面非常有效,但肝性脑病发生率显著上升,病死率由此增加。因此,各种分流手术(包括TIPS)不适合作为预防首次出血的措施。当患者肝功能属Child-Pugh A或B级且伴中、重度静脉曲张时,为预防可能发生的出血,可实施门-奇静脉断流手术(包括脾切除术)。
(五)肝脏移植
理论上,肝脏移植是治疗终末期肝病最有效的方法。目前我国已有关于肝脏移植技术的准入、适应证及管理方面的法规,应参照执行。
如图12-3所示。
图12-3 肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血治疗和预防再出血流程
(蔡 晶)