血行播散型肺结核
（一）概述
血行播散型肺结核为结核杆菌血行播散引起。包括急性、亚急性、慢性血行播散型肺结核。儿童较多见急性，成年人三种类型均可见到。
（二）病因和发病机制
儿童急性血行播散型肺结核多发生于原发感染后3～6个月内，此时小儿机体处于高度敏感状态，尤其是血管系统处于高敏状态，当肺内原发病灶和淋巴结中的结核菌溃入血流时，若菌量大、毒力强、机体抵抗力弱时则可发病。若菌量小、机体抵抗力强时则可不发病或病变不明显。在成人，各种原因导致机体免疫力低下时，原发感染后隐潜性病灶中的结核菌复燃、破溃进入血液循环，偶尔由于肺或其他脏器继发性活动性结核病灶侵蚀邻近淋巴血道而引起。入侵途径不同，病变部位亦异。由肺静脉入侵经体循环，则引起全身播散性结核病；经肺动脉、支气管动脉以及体静脉系统入侵者主要引起肺部粟粒性结核；极个别情况下肺部病灶中的结核菌破入一侧肺动脉，引起一侧或一部分肺的粟粒性结核。免疫力极度低下者，以一次性或短期内大量入侵引起的急性血行播散型肺结核，常伴有结核性脑膜炎和其他脏器结核。当少量结核菌间歇性多次入侵血道或机体免疫力相对较好时，则形成亚急性或慢性血行播散型肺结核。
（三）病理改变
肺体积增大、重量增加，肺表面与切面充血，结核病灶呈现大小一致，直径约1mm的淡灰黄色结节。显微镜下为典型增殖性结核结节或渗出性改变，以位于肺泡间隔、血管与支气管的周围及小叶间隔为主，很少在肺泡腔内。如病程延长，病灶可相互融合形成干酪坏死。
增殖性结核结节是结核病形态学的特异性改变，表现为结核性肉芽肿的形成，即类上皮细胞结节和结核性肉芽组织的出现。这是在感染的结核菌量少、毒力低、机体抵抗力强的情况下，机体对结核菌的一种组织学反应。镜下类上皮细胞结节：中央为巨噬细胞衍生而来的朗格汉斯细胞，胞体大，胞核多达5～50个，呈环形或马蹄形排列于胞体边缘，有时可集中于胞体两极或中央。周围由巨噬细胞转化来的类上皮细胞成层排列包绕。在类上皮细胞外围还有淋巴细胞和浆细胞散在分布和覆盖。单个结节直径约0.1mm，灰白色，单个结节肉眼不易看见，肉眼见的一个粟粒结节，常由多个小结节融合而成。结核性肉芽肿是肉芽组织（成纤维细胞与新生毛细血管）内散在类上皮细胞结节；或类上皮细胞层状排列于肉芽组织边缘，少数巨噬细胞分散在其中。
（四）临床表现
1.症状 急性粟粒型肺结核病起病多急骤，有高热，稽留热或弛张热，部分呈不重规则发热，常持续数日；或数周，多伴寒战，可伴有全身乏力、食欲不振等；发病初期有咳嗽，病程进行中出现刺激性干咳，咳痰量较小，伴有胸闷、气短等；部分患者可有胃肠道反应，如腹痛、腹胀、便秘等。约有半数以上的患者并发结核性脑膜炎，出现头痛、头晕、恶心、呕吐、畏光等症状。亚急性及慢性血行播散型肺结核起病可缓慢，可有间断发热及盗汗、乏力、食欲不振、消瘦，咳嗽、胸闷、气短等。
2.体征 急性期患者表现精神不振、疲乏无力、面色苍白等。肺部无明显体征，合并感染时可听到湿啰音，不少患者伴有肝脾大。亚急性及慢性患者两肺上中部叩诊稍呈浊音，听诊呼吸音可减弱。并发结核性脑膜炎、胸膜炎、气胸时可伴有相应的体征。
（五）实验室检查
（1）多数患者血象正常，部分患者白细胞总数增多，核左移；血沉增快。部分患者痰结核菌阳性，慢性患者阳性率更高，结核菌素试验（PPD）大部分患者为阳性。
（2）X线检查：发病两周之内的急性血行播散型肺结核患者胸片可见不到粟粒结节，但肺野透光度降低。两周后病灶增大，双肺或仅局限一侧肺，一叶肺布满粟粒阴影，其粟粒阴影呈现大小、密度、分布均匀的“三均匀”X线征。亚急性及慢性血行播散型肺结核因是少量结核菌多次进入血液循环所致，故可出现分布、密度、大小三不均匀X线征，往往病灶在上中肺野较密集而下肺野较稀疏，结节大小不等，密度不均。有时伴纤维条索阴影。随着病变进展，病灶可融合成大小不等斑片状阴影，并可溶解出现空洞。
（六）诊断
成人急性血行播散型肺结核发病前多有机体抵抗力降低的因素，如劳累、分娩、应用激素等，临床上多起病急、高热、寒战，胸片为典型的“三均匀”X线征，肺部体征不明。慢性及亚急性患者有程度不等的结核中毒症状，如咳嗽、低热、乏力等。X线为两肺上中大小不等的结节影，血沉快，结核菌素试验阳性，诊断本病并不困难。
（七）鉴别诊断
应与以肺内粟粒阴影为主要表现的疾病进行鉴别，如结节病、外源性过敏性肺泡炎、细支气管肺泡癌、恶性肿瘤肺转移、急性间质肺炎、肺霉菌病、特发性含铁血黄素沉着症、肺泡微石症等。
1.结节病 目前病因仍未明确，是一种慢性非干酪性肉芽肿性疾病，可影响到身体任何组织，最常罹患的器官是肺，临床可有发热、干咳、气短、乏力、皮疹、关节痛、畏光等，约有25%病例在肺野内出现弥漫性小结节影，以两侧肺门为中心而扩散，同时可见毛玻璃影和网状影，可有肺门和纵隔淋巴结肿大，与急性粟粒型肺结核相似。病理表现为非干酪性类上皮样细胞肉芽肿，与结核性肉芽肿非常相似。结节病的上皮样细胞较结核性上皮样细胞苍白、胞浆较少、染色较淡、内质网少，在上皮样细胞与巨噬细胞内可见到“星状小体”、Schaumann小体。最重要的鉴别点为结节病肉芽肿不含干酪坏死且抗酸染色阴性。结核菌素试验阴性，血清血管紧张素转化酶水平增高亦有助于诊断。
2.外源性过敏性肺泡炎 易感个体反复吸入有机粉尘抗原后诱发的一种通过细胞免疫和体液免疫反应介导的肺部炎症反应性疾病，农民肺、饲鸟者肺、蘑菇工人肺等是该病的典型形式，临床有急性、慢性之分，急性起病一般在接触抗原后4～12小时出现畏寒、发热、咳嗽、胸闷、气短。慢性起病是长期暴露于抗原导致急性或亚急性反复发作后的结果，胸片显示弥漫性分布的边界不清的小结节影伴网状影，以中下野为主。组织学检查，2/3病例可见非干酪样肉芽肿，1/2～2/3病例可见灶性BOOP。
3.细支气管肺泡癌 可有几种类型的肺部改变，肺炎型、孤立球形病灶型与两肺弥漫性小结节型。后者X线胸片上双侧肺野出现弥漫性粟粒状病灶，直径1～2mm，在粟粒状结节之间有网状阴影。一般认为此种粟粒状病灶密度中等，边缘模糊，易融合，分布以双肺中，下野及内中带较多，双肺上野（特别是肺尖部）甚少，是细支气管肺泡癌比较特别的X线征象。这种征象也与粟粒型肺结核有别。结合患者结核中毒症状不明显，咳大量泡沫样黏液痰、呼吸困难呈进行性加重等表现，应考虑细支气管肺泡癌的可能性。痰中找到癌细胞可确定诊断。
4.粟粒型肺转移癌 肺内转移癌常见，但形成粟粒型转移癌者少见。国内文献有少数病例报告，原发癌部位在胃。粟粒型转移癌易被误诊为血行播散型肺结核。但其结节较粟粒型结核为大（直径4～8mm），且有增大的倾向，密度也较高，边缘不整齐，大小分布不如粟粒型肺结核均匀。肺门纵隔淋巴结也常增大。肺内粟粒型转移癌的诊断，主要根据是发现原发癌的存在，或患者曾有癌病史，经过治疗（如手术切除）而暂被认为“临床治愈”者。
5.急性间质肺炎 为特发性间质肺炎的一种。此病的典型症状是进行性气促、咳嗽，可伴有发热。典型的X线征为两肺毛玻璃影伴细小结节影。病情进展迅速，因缺氧、急性呼吸衰竭而死亡。若能及早诊断（开胸肺活检确定诊断），糖皮质激素治疗效果好。
6.尘肺 Ⅱ期矽肺表现为两肺野出现弥漫性小结节影，多分布于肺中、下野。小结节直径1～2mm，边缘一般清晰，往往同时伴有肺门阴影增大、肺纹理增强及肺气肿等表现。Ⅱ期矽肺需与急性粟粒型肺结核相区别。急性粟粒型肺结核的中毒症状明显；病灶的大小、形态、密度、分布几乎相等，比之矽肺更为明显，近乎“绝对相等”；肺门阴影不如矽肺的明显增大，点状阴影之间并无肺气肿征象。而Ⅱ期矽肺的胸片上，部分肺野可见到增多而变粗的肺纹阴影或网织状阴影；患者的职业史对诊断至关重要。
7.粟粒型肺真菌病 肺白色念珠菌病可在肺内形成弥散性粟粒状病灶，国内曾有报告被疑为血行播散性肺结核者。其病灶分布以中、下肺野较多，边缘模糊，可互相融合成较大的结节，且有双侧肺门淋巴结肿大。如患者长期接受皮质激素与广谱抗生素治疗，肺内出现弥漫性粟粒状病灶，经积极抗结核治疗无效者，须考虑粟粒型肺真菌病的可能性。如痰中反复发现白色念珠菌，并经抗真菌治疗后好转，病灶缩小或吸收，则诊断可以确定。
8.肺泡微石症 是一种原因未明的肺部疾病，可有家族史。患者无尘肺职业史，长期经过无明显症状。X线胸片上可见双肺有弥漫细小结节阴影，大小相近，边缘清楚，密度较高，以内侧及肺下野较为密集。本病的诊断主要根据：①经X线检查而发现，多年经过无明显症状；②体格检查与化验检查无明显病征；③可有家族病史而无尘肺职业史；④长期随诊X线胸片阴影改变不大。
9.肺含铁血黄素沉着症 分特发性和继发性，继发性肺含铁血黄素沉着症通常继发于风湿性二尖瓣疾病的病程中，因肺循环长期淤血引起，临床上少见。特发性肺含铁血黄素沉着症病因不明，发病可能与免疫机制有关，该病主要见于儿童，临床以反复咯血、渐进性气短、伴发贫血为特征。X线胸片表现为两肺弥漫性粟粒样阴影，伴网状毛玻璃样影，此点可与粟粒型肺结核鉴别。痰内找到含有含铁血黄素的巨噬细胞可帮助诊断。确诊需依靠肺活检。
（八）治疗
化疗方案仍以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）三个药为主要药物，辅助链霉素（S）或盐酸乙胺丁醇（E），疗程为1年，强化期为2～3个月，巩固期为至少包括H、R的9～12个月的方案。如患者年龄较大，胃肠反应较重，可用利福喷汀代替利福平。如机体抵抗力降低，可给予免疫治疗，如胸腺肽、微卡、干扰素、转移因子等。
随着化学疗法的进展，血行播散型肺结核经过有效的合理治疗，大部分可以治愈。但发现较晚、免疫功能低下、并发结核性脑膜炎的患者预后不良。