镇静治疗的效应评估
临床疗效的评估只有实现合理的镇静水平才能达到理想的镇静目标，正确的评估不仅可以指导镇静治疗，且有助于不良反应的判断。镇静过浅仍可使患者继续处于焦虑和恐惧中，过深又会延长机械通气时间、影响血流动力学，产生一系列病理生理学改变，易使得机体器官、系统出现各种并发症，因此，合理评估十分重要。
镇静治疗的评估包括对镇静与躁动的评估、对谵妄的评估、对睡眠质量的评估。对镇静和躁动的评估又分为主观评估和客观评估。常见的主观评估包括Ramsay标准评分、SAS评分、MAAS肌肉活动评分等。
（一）Ramsay评分
Ramsay评分（表4-2）是临床最早提出，应用最广，分级明确，易于掌握，被认为是可靠的镇静评分标准。分为6级，分别反映3个层次的清醒状态和3个层次的睡眠状态，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。
表4-2 Ramsay评分
（二）Riker镇静和躁动评分（Sedation-Agitation Scale，SAS）
SAS评分（表4-3）根据患者7项不同的行为对其意识和躁动程度进行评分，分级更为细致，尤其适于机械通气的患者。
表4-3 Riker镇静和躁动评分（SAS）
注：恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒。
（三）肌肉活动评分法（motor activity assessment scale，MAAS）
MAAS肌肉活动评分（表4-4）自SAS演化而来，通过7项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重患者也有很好的可靠性和安全性。
表4-4 肌肉运动评分法（MAAS）
镇静评估方法有多种，为了便于区别和记忆，现将常用的3种镇静评估方法列表比较，见表4-5。
表4-5 三种镇静评估方法的比较
（四）谵妄评估
对于谵妄的评估，目前推荐使用“ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）”。CAM-ICU（表4-6）主要包含以下几个方面。患者出现突然的意识状态改变或波动、注意力不集中、思维紊乱和意识清晰度下降等。
表4-6 ICU谵妄诊断的意识状态评估法（CAM-ICU）
注：若患者有特征1和特征2，或者特征3，或者特征4，就可诊断为谵妄。
主观的镇静评分除上述介绍的评估方法外，还有Brussels镇静评分，其相对简单易记，各级别之间差异明显；GCS评分是神经系统的经典评分标准，CSS评分是GCS改良评分，二者目前较少应用，但在合并神经系统损害的患者中应用较多。对于睡眠质量的评估尚无十分客观的观察指标，患者的主诉是主要的判断标准，另外，护士所观察到的睡眠时间和睡眠状态也是判断的依据。
（五）脑电双频指数（BIS）评估
镇静程度的客观评估包括脑电双频指数（BIS）、Narco Trend、心率变异系数、边缘频率及食管下段收缩性等，但其临床可靠性尚待进一步研究。客观的大脑功能监测本身不能完全代替主观镇静评分系统，但可作为ICU中接受神经肌肉阻滞药治疗的成人患者的主观镇静评分的一个补充，因为这些患者的主观镇静评估可能难以获得。对于ICU非惊厥发作癫痫的患者脑电图具有意义，同时脑电图监测可以用来监测明确的或可疑的发作癫痫患者滴定式抑制脑电暴发药物的治疗效果。目前，临床上对BIS的应用相对多些。BIS值范围0～100，BIS＞80表示可唤醒，BIS＞90为清醒状态；BIS为70～90为轻度镇静状态；BIS＜70为中度镇静，BIS为60～70为中度镇静状态（有清醒记忆的可能性很低）；一般ICU中患者的镇静深度应维持于BIS值60～85。BIS＜40为深度镇静，BIS为40～60为全身麻醉状态；BIS为30～40为深度催眠状态；BIS为10～30为暴发抑制（SR）。对深昏迷患者进行BIS监测时，当SR值出现时多为大脑功能衰竭的信号。当SR为100或BIS为0表示无脑电信号，基本可认为是脑死亡。
另外，对临床症状的观察也可作为镇静效果的判断依据，如镇痛镇静不足时，患者在应激反应调节下可能出现呼吸浅促、潮气量减少、氧饱和度降低、血压高、心率快等；镇痛镇静过深时，患者可能表现为呼吸频率减慢、幅度减小、缺氧和（或）二氧化碳蓄积、心率减缓、血压下降等，此时不要盲目通过给予药物调节呼吸参数或者降低血压、减慢心率，应结合镇痛标准化评分情况，及时调整治疗方案，并酌情采取进一步的治疗措施，避免发生不良事件。为了避免药物蓄积和药效延长，应对长期镇静的患者实施每日唤醒计划，即每日定时（白天）中断镇静药输注，以评估患者的精神与神经功能状态，每日唤醒计划或减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。但患者清醒期须严密监测和护理，以防止患者自行拔除气管导管或其他装置。