常用镇静药的特点及应用
（一）常用镇静药物的特点
1.咪达唑仑 起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动患者。
2.劳拉西泮 是ICU患者长期镇静治疗的首选药物。其起效较慢，半衰期长。优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢。其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。
3.地西泮 具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。地西泮单次给药有起效快、苏醒快的特点，可用于急性躁动患者的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似地西泮的药理活性，且半衰期长。因此，反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。
4.丙泊酚 是一种广泛使用的静脉镇静药；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的患者。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此，临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分患者长期使用后可能出现诱导耐药。肝肾功能不全对丙泊酚的药动学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，长期或大量应用可能导致高三酰甘油血症，2%丙泊酚可降低高三酰甘油血症的发生率，因此更适宜于ICU患者应用。老年人丙泊酚用量应减少。配制和输注时应注意无菌操作，单次药物输注时间不宜超过12小时。丙泊酚用于颅脑损伤患者的镇静可减轻ICP的升高，停药后清醒快，可利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。
5.右美托咪定 是一种兼有镇痛与镇静双重功效的高选择性α2-受体激动药，有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用。并具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和低血压。它没有心血管抵制和停药后反跳。右美托咪定对呼吸功能没有显著的影响，但可能导致口咽部的肌紧张缺失，这样就可能使不插管的患者气道阻塞，所以，应给予低氧血症或通气的患者相关呼吸检测。其半衰期较短，可单应用，也可联合阿片类或苯二氮䓬类药物应用。最初给予静脉的负荷量可使镇静作用快速到达高峰，但是这样对于重症患者来说更容易引起血流动力学的不稳定。右美托咪定能快速分布于周围组织并被肝代谢。对于肝功能正常的患者来说，清除半衰期约为3小时。对于重度肝功能障碍的患者来说，会延长右美托咪定的清除，应给予低剂量。
（二）镇静药的选择与应用
镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌内注射则多用于辅助改善患者的睡眠。间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无须频繁用药的患者。
短期（≤3天）镇静：ICU患者短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪达唑仑。
长期（＞3天）镇静：劳拉西泮更适合在长期镇静时使用。
为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤醒计划。
大剂量使用镇静药治疗超过1周，可产生药物依赖性和戒断症状。苯二氮䓬类药物的戒断症状表现为躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量（表4-7）。
表4-7 常用镇静药的负荷剂量与维持剂量参考
（三）谵妄的治疗
谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的患者则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静、镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。氟哌啶醇（haloperidol）是治疗谵妄的首选药物。由于阿片类或苯二氮䓬类可进一步加重患者感觉障碍而发生锥体外系症状，所以不作为谵妄的首选药物。
氟哌啶醇：初始剂量为2～10mg，间隔2～4小时可重复给药。持续输注氟哌啶醇的指征为24小时内需单剂注射10mg，超过8次，或连续5小时的剂量超过10mg/h。具体用法为：首剂10mg，然后以10mg/h维持。如症状未控制，每隔30分钟可重复注射10mg，同时每次增加注射速度5mg/h。一旦谵妄或焦虑控制且24小时内很少发作，则减量一半。Ramsay评分≥6分时，应停药。氟哌啶醇可致心电图Q-T间期延长，与其他延长Q-T间期的药物合用时应注意。少数患者可有锥体外系症状。
（李永忠）