八、治疗
TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。治疗的目的是推迟或预防梗死（包括脑梗死和心肌梗死）的发生，治疗脑缺血和保护缺血后的细胞功能。
主要治疗措施：①控制危险因素。②药物治疗：抗血小板聚集、抗凝、降纤。③外科治疗，同时改善脑血流和保护脑细胞。
（一）危险因素的处理
寻找病因和相关的危险因子，同时进行积极治疗。其危险因素与脑卒中相同。
AHA提出的TIA后危险因素干预方案：
并发糖尿病，血压＜130/85mmHg；LDL＜100mg/dl；FBG＜126；戒烟和酒；控制高血压；治疗心脏病；适量体育运动，每周至少3～4次，每次30～60min。鉴于流行病和实验研究资料关于绝经后雌激素对于血管性疾病影响的矛盾性，AHA不建议有TIA发作的绝经期妇女终止雌激素替代治疗。
（二）药物治疗
抗血小板聚集药物治疗：已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防脑卒中。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。
《中国脑血管病防治指南》建议：
（1）大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d。
（2）有条件时，也可选用阿司匹林25mg和双嘧达莫缓释剂200mg的复合制剂，每日2次，或氯吡格雷75mg/d。
（3）如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规。
（4）频繁发作TIA时，可选用静脉滴注抗血小板聚集药物。
AHA Stroke Council's Ad Hoc Committee推荐：
（1）阿司匹林是一线药物，推荐剂量50～325mg/d。
（2）氯吡格雷、阿司匹林25mg和双嘧达莫缓释剂200mg的复合制剂以及噻氯匹定也是可接受的一线治疗。
与Ticlid（噻氯匹定）相比，更推荐Plavix（氯吡格雷），因为不良反应少，Aggrenox（小剂量阿司匹林+双嘧达莫缓释剂）比Plavix效果更好，两者不良反应发生率相似。
（3）重申心房颤动患者TIA后抗凝预防心源性栓塞的重要性和有效性，建议INR在2.5。
（4）非心源性栓塞卒中的预防，抗凝和抗血小板之间无法肯定。
最近发表的WARSS结果表明，华法林（INR 1.4～2.8）与阿司匹林（325mg/d）预防卒中再发和降低死亡上效果无统计学差异，但是因为不良反应轻、方便、经济，所以Aspirin在以后的治疗指南中似乎有更好的趋势。
（三）抗凝治疗
目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA的常规治疗。但临床上对心房颤动、频繁发作TIA或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。
《中国脑血管病防治指南》建议：
（1）抗凝治疗不作为常规治疗。
（2）对于伴发心房颤动和冠心病的TIA患者，推荐使用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。
（3）TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑选用抗凝治疗。
（4）降纤治疗。
《中国脑血管病防治指南》建议TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。
（四）TIA（特别是频发TIA）后立即发生的急性中风的处理
溶栓是首选（NIH标准）：
（1）适用范围：①发病＜lh。②脑CT示无出血或清晰的梗死。③实验室检查示血球容积、血小板、PT/APTT均正常。
（2）操作：①静脉给予tPA 0.9mg/kg，10%于1min内给予，其余量于60min内给予；同时应用神经保护剂，以减少血管再通-再灌注损伤造成近一步的脑损伤。②每小时神经系统检查1次，共6次，以后每2h检查1次，共12次（24h）。③第二天复查CT和血液检查。
（3）注意事项：区别TIA发作和早期急性梗死的时间界线是1～2h。
（五）外科治疗
1.颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA） 1951年美国的Spence率先开展了颈动脉内膜切除术。1991年北美有症状颈动脉内膜切除实验协作组（NASCET）和欧洲颈动脉外科实验协作组（ECST）等多中心大规模地随机试验结果公布以后，使得动脉内膜切除术对颈动脉粥样硬化性狭窄的治疗作用得到了肯定。
（1）适应证：①规范内科治疗无效。②反复发作（在4个月内）TIA。③颈动脉狭窄程度＞70%者。④双侧颈动脉狭窄者。⑤有症状的一侧先手术。⑥症状严重的一侧伴发明显血流动力学改变先手术。
（2）禁忌证：①＜50%症状性狭窄。②＜60%无症状性狭窄。③不稳定的内科和神经科状态（不稳定的心绞痛、新近的心肌梗死、未控制的充血性心力衰竭、高血压或糖尿病）。④最近大的脑梗死、出血性梗死、进行性脑卒中。⑤意识障碍。⑥外科不能达到的狭窄。
（3）CEA的危险或并发症：CEA的并发症降低至≤3%，才能保证CEA优于内科治疗。
CEA的并发症包括围手术期和术后两部分并发症。围手术期并发症有脑卒中、心肌梗死和死亡；术后并发症有颅神经损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合征（hyperperfusion syndrome）、脑出血、癫痫发作和再狭窄。①颅神经损伤：舌下神经、迷走神经、面神经、副神经。②颈动脉内膜剥脱术后高灌注综合征（post end arterectomy hyperperfusion syndrome）：在高度狭窄和长期低灌注的患者，狭窄远端的低灌注区的脑血管自我调节功能严重受损或麻痹，此处的小血管处于极度扩张状态，以保证适当的血流供应。当正常灌注压或高灌注压再建后，由于血管自我调节的麻痹，自我血管收缩以保护毛血管床的功能丧失，可造成脑水肿和出血。脑血流的突然增加最常见的临床表现是严重的单侧头痛，特征是直立位时头痛改善。这些头痛患者的脑血流从术前的平均（43±16）mL/（100g·min）到术后的（83±39）mL/（100g·min）。③脑实质内出血：是继发于高灌注的最坏的情况，术后2周发生率为0.6%。出血量大，后果严重，死亡率高（60%）和预后不良（25%）。④癫痫发作：发生率为3%，高灌注综合征造成的脑水肿是重要的原因，或为高血压脑病造成。
根据NASCFT结果，ICA狭窄≥70%手术可以长久获益；ICA狭窄50%～69%有症状的患者可从手术获益，但是益处较少。NASCET和其他研究还发现男性患者、脑卒中过的患者，症状为半球的患者分别与女性患者、TIA患者和视网膜缺血的患者相比，手术获益大，内科治疗脑卒中的危险大；同时提出糖尿病患者、血压偏高的患者、对侧血管有闭塞或者影像学已有明确病灶的患者手术期间发生脑卒中的危险大。因此AHA Stroke Council's Ad Hoc Committee推荐如果考虑给存在ICA中度狭窄并发生过TIA或卒中的患者手术，需要认真评估患者的所有危险因子，比较一般内科治疗2～3年和手术后2～3年的脑卒中危险性。
2.血管介入治疗 相对于外科手术治疗而言，血管介入在缺血性脑血管病的应用历史较短。自1974年问世以来，经皮血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）成为一种比较成熟的血管再通技术被广泛应用于冠状动脉、肾动脉及髂动脉等全身血管狭窄性病变。PTA成功运用于颈动脉狭窄的最早报道见于1980年。1986年作为PTA技术的进一步发展的经皮血管内支架成形术（percutaneous transluminal angioplasty and stenting，PTAS）正式运用于临床，脑血管病的血管介入治疗开始了迅速的发展。
颅内段颈内动脉及分支的狭窄，手术困难，药物疗效差，介入治疗可能是较好的选择。但是由于颅内血管细小迂曲，分支较多，且血管壁的弹力层和肌层较薄，周围又缺乏软组织，故而手术操作困难，风险大，相关报道少。
大多数学者认为颅外段颈动脉狭窄患者符合下列条件可考虑实施PTA或PTAS：①狭窄≥70%。②病变表面光滑，无溃疡、血栓或明显钙化。③狭窄较局限并成环行。④无肿瘤、瘢痕等血管外狭窄因素。⑤无严重动脉迂曲。⑥手术难以抵达部位（如颈总动脉近端、颈内动脉颅内段）的狭窄。⑦非动脉粥样硬化性狭窄（如动脉肌纤维发育不良、动脉炎或放射性损伤）。⑧复发性颈动脉狭窄。⑨年迈体弱，不能承受或拒绝手术。
禁忌证：①病变严重钙化或有血栓形成。②颈动脉迂曲。③狭窄严重，进入导丝或球囊困难，或进入过程中脑电图监测改变明显。④狭窄＜70%。
椎动脉系统TIA，应慎重选择适应证。
其他还有颈外-颈内动脉搭桥治疗初步研究患者可以获益，但仍需更多的随机临床研究证实，同时评价其远期疗效。