六、治疗
（一）氧疗
重症哮喘患者由于存在气道炎症、痰栓及支气管收缩等导致气道阻塞的因素，可引起肺内通气/血流（V/Q）比例失调和不同程度的低氧血症，原则上都应吸氧。临床常采用鼻导管或鼻塞导管给氧，氧流量为1～3L/min，吸氧浓度一般不超过40%，使PaO2维持在60～80mmHg以上，吸入氧气应温暖湿润，以免引起气道干燥。给氧时应注意有无二氧化碳潴留，若缺氧伴二氧化碳潴留，宜用低浓度持续给氧，使PaO2在50～60mmHg的范围内，其原因是：①当PaCO2＞80mmHg时，呼吸中枢由兴奋转为抑制，主要依靠缺氧刺激主动脉体和颈动脉体的化学感受器，通过反射维持呼吸；如不限制给氧浓度，氧疗使PaO2＞60mmHg时，则失去缺氧刺激以维持呼吸兴奋的作用，可出现呼吸抑制使肺泡通气量减低，加重缺氧、二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的程度。②由于血红蛋白氧离曲线的特性，严重缺氧，氧分压与SaO2的关系处于氧离曲线的陡直段，氧分压稍有增高，SaO2就有较多的增加。提高吸氧浓度2%，可提高PaO215mmHg，由于仍保持着轻度缺氧，能刺激化学感受器。③低浓度氧吸入能纠正低通气肺区的低肺泡氧分压。④间断氧疗并不能防止二氧化碳进一步潴留，反而加重缺氧。因此，对于伴有二氧化碳潴留的低氧血症患者应行控制性氧疗，根据病情严格控制吸氧浓度，低流量持续给氧。
（二）解除支气管痉挛，降低气道阻力，改善通气功能
1.β2-受体激动剂（β2-receptor agonist） β2-受体激动剂可选择性地作用于β2肾上腺素能受体，激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增加，引起蛋白激酶A的脱磷酸作用并抑制肌球蛋白的磷酸化，使其轻链的活性下降，从而降低细胞内Ca2+浓度，使支气管平滑肌松弛。另外，位于胆碱能神经突触前膜上的β2-受体兴奋，可减少胆碱能神经乙酰胆碱的释放。同时，β2-受体激动剂亦可稳定肥大细胞膜，减少其介质的释放。重症哮喘患者，患者无法配合作深吸气和屏气，不能协调喷药与呼吸间的同步，不宜经口服或定量雾化吸入器给药。可供选择的给药方法包括：①持续雾化吸入：以高压力氧气（或压缩空气）为动力，将沙丁胺醇溶液作持续雾化吸入。一般情况下，成人每次雾化吸入沙丁胺醇雾化溶液1～2ml（含沙丁胺醇5～10mg），12岁以下儿童减半，在第一个小时内每20min重复一次，以后视患者病情决定给药间隔时间。②静脉或皮下注射：沙丁胺醇0.5mg皮下注射，再以沙丁胺醇1mg加入100ml液体内缓慢静脉滴注（每分钟约2～8μg）。无心血管疾病的年轻患者可皮下注射1∶1000肾上腺素0.3ml，1h后可重复注射一次。③经与呼吸机相连的管道给药：吸入β2-受体激动剂至出现轻度肌颤为其最佳剂量。使用β2激动剂时，值得注意的是：①严重高血压、心律失常、近期有心绞痛的患者禁用。②就诊前过量应用β2-受体激动剂，心率＞120次/min者不宜使用。③心电监护下使用。④静注β2激动剂可能引起严重低血钾，故应适当补充钾盐。
2.茶碱（黄嘌呤）类药物 茶碱的主要作用机制：①抑制细胞的Ca2+内流，促进Ca2+外流，使胞内Ca2+浓度降低，从而松弛气道平滑肌；②抑制肥大细胞内炎性介质的释放；③直接刺激儿茶酚胺的释放；④兴奋呼吸中枢、增强呼吸肌肌力，增加通气量等。临床用法：①24h内未用过氨茶碱的患者，应先给5～6mg/kg的负荷剂量，稀释成100ml静滴，以后按0.6～0.9mg/（kg·h）的速度静脉滴注维持。成人每日氨茶碱总量一般不超过1～1.5g。②24h内用过氨茶碱的患者，不给负荷剂量。③对老年人及心动过速者宜选用对心血管不良反应小的二羟丙茶碱，首次0.25～0.5g用葡萄糖溶液稀释后缓慢静注，以后每4～6h1次，1日总量不超过2g为宜。应用茶碱类药物时应注意茶碱血药浓度的监测，使之维持在6～20μg/ml范围内。对老年人、幼儿及心、肝、肾功能障碍、甲状腺功能亢进患者慎用，应警惕西咪替丁、氟喹诺酮及大环内酯族抗生素等药物对茶碱清除率的影响。茶碱与糖皮质激素具有协同作用，但该药与β2-受体激动剂合用可能增加心律失常和心肌损害。
3.糖皮质激素 糖皮质激素是重症哮喘抢救中不可缺少的药物，一旦确诊为重症哮喘，在应用支气管解痉剂的同时，及时足量静脉快速给予糖皮质激素治疗。
（1）作用机制：①促使哮喘患者已发生“向下调节”的β2-受体数目和功能的恢复，促进其对腺苷酸环化酶的活化，提高β2-受体激动剂扩张支气管效应。②拮抗炎性介质收缩支气管的作用：激素通过抑制多种炎性细胞在气道中的浸润、激活和介质释放，并直接对抗白三烯（LTC4、LTD4）和前列腺素。③减少气道内毛细血管渗出、抑制气道黏液腺分泌。④降低气道对各种刺激的敏感性和反应性。
（2）使用方法：①早期：糖皮质激素使用后需4～6h才能充分起效，而重症哮喘患者病情可在短时间内恶化、致死，故应尽早应用激素。②静脉：重症哮喘均应静脉给药，口服或经定量雾化器给药疗效不佳。③足量：激素治疗哮喘的疗效与剂量有关，临床主张使用大剂量激素。第一天静脉应用琥珀酸氢化可的松400～1500mg或地塞米松20～60mg为宜。可先静脉推注琥珀酸氢化可的松200mg再以3～5mg/（kg·h）的速度静滴维持，地塞米松可分次静脉推注。近年来，多主张应用甲泼尼龙立即静注125～250mg，以后每4～8h静注20～50mg，起效后改为肌内注射。④短程：过去未用过激素的患者，可在哮喘症状控制后3～5d内停用激素；原先经常应用激素者应逐渐减少激素用量，以后改用继以口服或吸入激素，直至停药。
4.抗胆碱能药 通过对气道平滑肌M3受体的作用，抑制细胞内cGMP的合成、降低迷走神经张力的机制，使支气管扩张，气道分泌物减少。肥大细胞表面也有M受体分布，故抗胆碱能药可通过降低细胞内cGMP途径，提高cAMP/cGMP比值，减少肥大细胞介质释放，获得平喘效应。与β2-受体激动剂相比，抗胆碱能药的支气管扩张效应较小，患者对该药的反应性个体差异较大。对于急性哮喘发作患者，不主张抗胆碱能药作为第一线药物使用。抗胆碱能药特别适用于存在严重气流阻塞的哮喘患者（FEV1＜预计值的25%），最常用的是溴化异丙托品等。溴化异丙托品被推荐用于对β2-受体激动剂及糖皮质激素治疗效果不好的哮喘患者，吸入40μg气雾剂后5～10min起效，15min使通气功能改善，4h达峰值，作用持续4～6h，可每2h重复使用。溴化异丙托品与β2-受体激动剂联合应用，可增加疗效并延长其舒张支气管的时间。
5.解除支气管痉挛的非常规治疗药物
（1）硫酸镁：作用机制可能与下列因素有关：①与Ca2+竞争，抑制平滑肌对Ca2+的摄入和肌质网内Ca2+的释放，使细胞内Ca2+浓度下降，致气道平滑肌舒张。②减少乙酰胆碱对终板去极化作用，降低肌纤维膜的兴奋性而使气道平滑肌松弛。③抑制肥大细胞内组胺释放的生物学效应。④镇静作用等。常用方法：①25%硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中静脉注射。②25%硫酸镁10ml+5%葡萄糖液250ml静脉滴注。使用该药时应注意静注速度不能过快，以免引起低血压、心跳减慢。若出现上述不良反应，停止注射硫酸镁，让患者平躺休息即可。
（2）酚妥拉明：酚妥拉明为α-受体阻滞剂，可增加平滑肌细胞内cAMP含量而导致气道平滑肌松弛，但仅在β-受体被阻滞或有内毒素存在的情况下其作用才较明显。一般用法为酚妥拉明0.1mg/kg，加入5%葡萄糖液500ml中缓慢静滴。
（3）前列腺素E1（PGE1）：PGE1能增加肺组织中腺苷酸环化酶的活性，增加cAMP的含量，促使支气管平滑肌松弛，常用PGE150mg雾化吸入。
（4）吸入氦-氧混合气体（Heliox）：吸入氦-氧混合气体的作用机制：①氦气（He）具有低密度特性，能使哮喘时小气道狭窄及黏膜表面分泌物增多所引起的涡流减轻，使气道阻力下降，呼吸做功减少，氧耗和二氧化碳产生减少。②氦能加强二氧化碳的弥散：二氧化碳通过氦-氧混合气体的弥散速度比通过氮-氧混合气体约快4～5倍，使单位时间内二氧化碳排出量增加。③吸入氦-氧混合气体比吸入氮-氧混合气体时，肺内气体均匀。因此，吸入He能改善肺泡通气，使气体交换明显好转。一般常用的氦氧之比为80∶20、70∶30及60∶40。通过呼吸面罩吸入氦（He）氧（O2）混合气体，流速保持在12L/min左右，根据低氧血症的严重程度，使混合气体内的氧浓度调节在25%～40%之间，Heliox能减少哮喘患者呼吸肌疲劳和肺过度充气。
（三）纠正脱水、酸碱失衡和电解质紊乱
由于重症哮喘患者存在摄水量不足、过度呼吸、出汗、感染、发热等因素，常伴有不同程度的脱水，使气道分泌物黏稠难以排出而影响通气功能。补液有助于纠正脱水、稀释痰液、防止黏液栓形成。应遵循一般补液原则，输液速度不宜过快，一般每日输液2000～3000ml，可根据心脏、脱水情况和24h出入液体量情况决定，同时，应该注意电解质情况。
重症哮喘时，由于缺氧、过度消耗和入量不足等原因易于出现代谢性酸中毒。患者早期通气过度可出现呼吸性碱中毒，晚期通气量减低又可因二氧化碳潴留而出现呼吸性酸中毒。在酸血症的情况下，细支气管和肺小血管痉挛，使气道阻力增加和通气/血流比例失调加剧。在酸性环境下，许多支气管舒张剂均不能充分发挥效用，及时纠正酸中毒在治疗重症哮喘的措施中甚为重要。通常先予5%碳酸氢钠150ml静脉滴注，再根据动脉血气分析的情况酌情补充。
（四）去除病因
仔细分析和及时发现哮喘病情加重或持续不缓解的原因，去除变应原和避免致喘因子、控制呼吸道感染、积极的抗感染治疗、防治并发症或伴发症包括心律失常、颅内高压、脑水肿、消化道出血等，是治疗重症哮喘的重要环节之一。
（五）控制感染
触发哮喘呼吸道感染的主要病原体是病毒，不主张常规使用抗生素。如患者痰量增多并发肺部细菌感染，必须应用抗生素。多选择静脉用药，兼顾革兰阳性球菌与革兰阴性杆菌，临床依据血常规、痰细菌培养及药敏试验结果来合理选择抗生素。并发深部真菌感染者，给予氟康唑0.2g/d静滴，首剂加倍。并发肺炎支原体感染者可选用红霉素静滴或口服治疗，但应注意该药有明显增高茶碱血浓度之作用，茶碱剂量应酌减，以免出现毒性反应。
（六）促进排痰
痰液阻塞是重症哮喘病情难以缓解的重要原因之一。加强排痰，保持气道通畅甚为必要。
1.补液，纠正脱水 有利于稀释痰液。
2.药物祛痰 ①盐酸氨溴素：30mg/次，每日3次口服。②溴己新：8～16mg/次，每日3次口服。③氯化铵：0.3～0.6mg/次，每日3次口服。④α-糜蛋白酶：5mg/次，每日2次。
3.雾化吸入 生理盐水加入α-糜蛋白酶5mg或乙酰半胱氨酸0.2g雾化吸入，一日2～3次，有湿化气道，稀释痰液的作用。
4.机械性排痰 ①翻身后拍背。②经气管插管或气管切开处吸痰。
（七）机械通气
重症哮喘患者经支气管扩张剂、激素、氧疗、补液和补充碱剂等积极治疗，大多数患者可得到缓解。治疗无效的患者，应及时建立人工气道和机械通气。重症哮喘患者出现以下情况之一，可考虑行气管插管和应用机械辅助呼吸：①心跳呼吸停止。②严重意识障碍、谵妄或昏迷。③发绀明显，PaO2＜60mmHg。④PaCO2＞50mmHg。⑤pH＜7.25，且持续性降低。⑥心动过速（成人≥140次/min，儿童≥180次/min）或有血压下降。
1.建立人工气道 临床上常用气管插管和气道造口术后置入气管导管两种方法建立人工气道：①气管插管：可防止口咽分泌物或呕吐物进入气道，减少气道感染机会。组织相容性较好的高容低压（＜40cmH2O）气囊的聚氯乙烯或硅胶导管的问世，使气管导管留置时间可达7～14d。②气管切开：适用于痰液黏稠，难以咳出及估计辅助呼吸时间较长的哮喘患者。但气管切开术可有出血、气胸、空气栓塞、皮下及纵隔气肿等即时并发症，以及感染、气道狭窄等后期并发症，且切开后失去上呼吸道对空气的过滤、加温及湿润的作用，易加重肺部感染，必须严格掌握气管切开的指征。
2.机械通气
（1）简易手控呼吸囊：操作简便易使用，具有吸氧浓度较高、潮气量可控，可与患者的呼吸基本同步，能较快地改善缺氧，减少二氧化碳潴留等优点，常用于紧急气管插管前通气和应用呼吸机前过渡阶段通气。
（2）持续气道正压通气（CPAP）和呼气未正压通气（PEEP）：CPAP可以通过机械作用扩张支气管以增加呼吸肺容量，降低功能残气量，减少吸气肌负荷。PEEP可以减少吸气肌的负荷做功，避免内源性呼气末正压（iPEEP）的增加，扩张萎缩的气道和肺泡，改善通气/血流比值，防止痰栓在终未气道阻塞引起的肺泡压力过高和肺泡膨胀破裂。但是，随着PEEP的增加，可增加肺容积、气道压、胸膜腔内压，导致血压下降。因此，PEEP对于严重哮喘患者具有潜在的危险性。哮喘患者作CPAP治疗，呼气末压力为（5.2±2.8）cmH2O时，患者感觉最舒适，PEEP一般以3～5cmH2O较为安全。
（3）控制性低通气量辅助呼吸（MCHV）：呼吸机通气频率6～12/min，潮气量8～12ml/kg。通过减低频率和潮气量（仅为常规预计量的2/3），使每分通气量控制在能使PaCO2略有下降的最小值。同时，应给予的治疗措施包括：①给予地西泮、吗啡或盐酸哌替啶来消除自主呼吸，保持患者镇静。②气管内滴入生理盐水200～240ml/d，使痰液稀释，加以吸引，使气道通畅。
（4）吸入氦-氧混合气体：给予机械通气的哮喘患者吸入由80%氦和20%氧组成的混合气体，可使最大气道压力降低，肺泡通气量增加，减少气压伤，迅速改善缺氧和二氧化碳潴留。
3.应用呼吸机的注意事项
（1）以定容型呼吸机为宜。
（2）增加通气量，缓慢降低PaCO2，应在气道平滑肌痉挛缓解后才使PaCO2逐渐恢复正常。
（3）烦躁不安或呼吸机对抗者，宜用地西泮或咪达唑仑10～20mg静脉注射，必要时应用神经肌肉阻滞剂。
（4）选择尽可能大的气管插管导管。
（八）营养疗法
重症哮喘患者不能进食，呼吸肌消耗热卡大，机械通气热能消耗更大。因此，在抢救重症哮喘患者时，应注意补充营养。可给予鼻饲高蛋白，高脂肪和低糖的饮食，也可静脉给予葡萄糖液、氨基酸、脂肪乳剂和冻干血浆等，必要时可应用深静脉高营养。
（九）防治并发症
重症哮喘患者尤其是哮喘持续状态时间超过48h伴昏迷患者极易发生脑水肿、心力衰竭、颅内高压、消化道出血、休克、心律失常、肺水肿、酸中毒，甚至弥散性血管内凝血等严重并发症，应密切观察及时防治。