急性脑功能衰竭的治疗
急性脑功能衰竭是多种病因和不同性质病变所致的一种临床病理状态，并常引起许多严重并发症，因此必须根据不同的病因与病理阶段，采取最佳的综合治疗方案，以控制或逆转脑功能衰竭的发展，解除或最大限度地减轻脑损害，争取恢复正常的功能。
（一）一般处理
原则上应将患者安置在有抢救设备的重症监护室内，以便于严密观察、抢救治疗、给氧、加强护理，一般常取侧卧位或仰卧位（头偏向一侧），利于口鼻分泌物的引流，保持床褥平整、清洁，一般每2～4h翻身一次，骨突易受压处加用气圈或海绵垫。并适当按摩，防止舌后坠，定期吸痰。保持呼吸道通畅，注意口腔清洁。留置尿管者，定期冲洗膀胱及更换尿管。急性期有昏迷者先短时禁食，靠静脉补液。在生命体征稳定后，依病情给予易消化、高蛋白、高维生素、有一定热量的流质（可行鼻饲）。
（二）病因治疗
针对病因采取及时果断措施是抢救脑功能衰竭的关键。对病因已明确者，则迅速给予有效的病因处理，如颅脑外伤与颅内占位性病变，应尽可能早期手术处理；出血性脑血管病有手术指征时尽早行手术清除血肿，或行脑室穿刺引流术；急性中毒者应及时争取有效清除毒物和特殊解毒措施的应用；各种病原体引起的全身性感染和（或）颅内感染，应选用足量敏感的抗生素等药物。
（三）对症处理
1.控制脑水肿，降低颅内压 除采取保持呼吸道通畅、合理的维持血压、适量的补液及防止高碳酸血症等措施外，尚需用脱水剂，如20%甘露醇或25%山梨醇液250mL静脉快速滴注（25～30min内），依病情每4～12h一次；呋塞米（速尿）20～40mg或依他尼酸（利尿酸钠）50～100mg静注，50%葡萄糖液40～100mL静注，每4～12h一次；地塞米松10～40mg/d静滴；常用上述药物联合或交替使用。
2.维持水、电解质和酸碱平衡 一般每日静脉补液量1500～2000mL，其中5%葡萄糖盐水500mL左右；同时应注意纠正电解质紊乱如低钾或高钾血症，以及酸碱平衡失调。
3.镇静止痉 对有抽搐、兴奋躁动等表现者，可选用地西泮（安定）、苯巴比妥、苯妥英钠等镇静、抗惊厥药物，亦可用东莨菪碱0.3～0.6mg肌内注射，或异丙嗪（非那根）25～50mg肌内注射，对高热伴抽搐者可用人工冬眠疗法。
4.控制感染 有感染者，应根据细菌培养与药敏结果选择有效的抗生素。
5.防治脏器功能衰竭 包括防治心、呼吸和肾衰竭以及消化道出血等并发症。
（四）脑保护剂的应用
某些药物能减少或抑制自由基的过氧化作用，降低脑代谢，从而阻止细胞发生不可逆性改变，形成对脑组织的保护作用，称为脑保护剂。如巴比妥类、苯妥英钠、甘露醇、肾上腺皮质激素、依托咪酯、纳洛酮、富马酸尼唑苯酮等。近年来神经节苷脂、腺苷及其类似物、兴奋性氨基酸受体拮抗剂、钙拮抗剂、缓激肽受体拮抗剂、热休克蛋白、镁离子等对脑损伤的治疗保护作用亦受到临床重视。
1.巴比妥类药物 可能系通过以下几方面对脑起保护作用：①降低脑氧代谢率；②清除自由基、膜稳定作用；③改善脑血流分布；④降低颅内压和减轻脑水肿；⑤改善缺血后脑能量状态，预防和控制抽搐。
2.苯妥英钠 本品作为脑保护剂的机制为：①可降低脑耗氧量，减少乳酸产生，增加脑内葡萄糖、糖原和磷酸肌酸水平，提高对脑缺血、缺氧的耐受性；②能稳定细胞膜，改善离子通透性，增加钾离子的摄入，防止细胞内钠离子增高，促进Na+-K+-ATP酶活性，减轻脑缺氧性损害的生化或形态方面的变化；③有扩张脑血管、增加脑血流之作用。
3.甘露醇 除具有脱水降颅压作用外，尚有清除自由基的作用。已成为一种常用的脑细胞保护剂。
4.纳洛酮 是吗啡受体拮抗剂，能有效地拮抗β-内啡肽对机体产生的不利影响；还具有抗氧化的作用，并能阻止钙内流、增加脑血液量。
5.依托咪酯 是一种非巴比妥类静脉全麻药，作用强度分别为戊巴比妥的4倍和硫喷妥钠的12倍。对脑缺氧后由于自由基过氧化反应引起的脑损害有保护作用，并可制止脑缺氧引起的抽搐，还可减少脑血流量，从而降低颅内压。
6.富马酸尼唑苯酮 有显著的脑保护作用，其主要机制有：①能使脑代谢率降低20%～30%，增加脑对缺氧的耐受性；②消除自由基、抗过氧化作用；③稳定生物膜；④抗TXA作用；⑤促进前列环素生成。
7.肾上腺皮质激素 近来研究较多的是甲泼尼龙和21-氨基类固醇。
（1）甲泼尼龙（甲基强的松龙）：本品是一种较早合成的糖皮质激素，除具有抗炎作用外，近年来研究发现其有较强的抗脂质过氧化作用，对中枢神经损伤具有明显的保护作用。Hall等的研究发现，糖皮质激素对脑损伤的保护效能与它们抑制脂质过氧化反应呈平行关系，甲泼尼龙的抗脂质过氧化反应的效能比琥珀酸盐泼尼松龙（强的松龙）强1倍，而氢化可的松则无任何抗脂质过氧化作用。研究表明静脉注射大剂量甲泼尼龙（30mg/kg），能明显提高重度颅脑损伤患者生存率，改善伤后神经功能预后；而小剂量则无效。但有关大剂量糖皮质激素治疗重度脑损伤患者的临床疗效目前存在较大争议。
（2）21-氨基类固醇：鉴于甲泼尼龙的脑保护作用并非糖皮质激素受体介导，而是通过抑制氧自由基介导的脂质过氧化反应发挥其效能，故有学者试图合成某种药物既具有类似甲基强的松龙的抗氧自由基的效能，又不作用于糖皮质激素受体，这样可以防止或减轻药物介导糖皮质激素受体后所产生的不良反应，如糖尿病、免疫功能抑制、消化道溃疡、负氮平衡以及延迟伤口愈合等。研究发现21-氨基类固醇U-74006F具有很强的抑制氧自由基脂质过氧化反应，且不作用于糖皮质激素受体。21-氨基类固醇抑制氧自由基介导的脂质过氧化反应的主要依据包括：具有与维生素E相同的清除过氧化自由基、阻断脂质过氧化反应过程；具有清除羟氧自由基功能；稳定细胞膜结构，抑制各种氧自由基循环反应。此外，最近还发现21-氨基类固醇U-74006F还有保护血脑屏障功能、改善脑能量代谢、降低脑组织乳酸含量、减轻脑酸中毒等作用。
8.神经节苷脂 神经节苷脂类物质是含亲水性和疏水性两种不同特性阴离子的涎酸，位于脊椎动物细胞膜的外脂层。它和磷酸胆碱鞘脂类似物——鞘磷脂是构成神经细胞膜双脂层的最主要脂质成分。所有神经节苷脂分子均由疏水性酰基鞘氨醇部分和亲水性涎基低聚糖类基团所组成，各种不同类型神经节苷脂具有不同类型的低聚糖核心基团和涎酸部分，且涎酸数量和位置也不相同。神经节苷脂类物质根据低聚糖的特性可分为神经节系列神经节苷脂、球系列神经节苷脂和乳系列神经节苷脂等，其中神经节系列神经节苷脂又可分为中涎神经节苷脂GM1、双涎神经节苷脂（GD1a、GD1b、GD2、GD3）、三涎神经节苷脂（GT1a、GT1b）和四涎神经节苷脂（GQ1a，GQ1b）。目前研究结果表明，神经节苷脂类物质具有调节细胞膜内蛋白质的功能。给予外源性神经节苷脂对脑细胞有明显的治疗保护作用。其作用机制有：
（1）神经节苷脂能阻断兴奋性氨基酸对神经元的毒性作用。
（2）神经节苷脂对缺血性脑损伤有保护作用。
（3）神经节苷脂能促进轴索的生长，激活神经经营养因子（如神经生长因子），促进受损神经元的结构和功能恢复等。
（五）脑代谢活化剂的应用
不论是全身性疾病或是颅内病变都可引起脑代谢障碍，并有相应的病理生理和生化的改变，在脑功能衰竭中起重要作用。故只有积极改善脑代谢紊乱，才能促进脑功能的恢复，防止或减少脑损害的后遗症。临床上主要用促进脑细胞代谢、改善脑功能的药物，即脑代谢活化剂（cerebral metabolic activator）。较常用的有：①脑活素（cerebolysin）；②胞磷胆碱；③细胞色素C；④三磷腺苷（ATP）；⑤辅酶A（CoA）；⑥乙胺硫脲；⑦甲氯芬脂；⑧具有苏醒作用的中成药：醒脑静注射液、牛黄清心丸、至宝丹；⑨促甲状腺激素释放激素（TRH）；⑩其他药物如左旋多巴、酰谷胺、谷氨酸盐（钾、钠）、氨醋酸（γ-氨基丁酸）、肌苷、吡硫醇、吡拉西坦、维生素B6、贝美倍、纳洛酮、舒脑宁、脑通等。
（六）改善微循环、增加脑灌注量
对无出血倾向，由于脑缺氧或缺血性脑血管病引起的脑功能衰竭，可用降低血液黏稠度和扩张脑血管的药物，以改善微循环和增加脑灌注量，帮助脑功能的恢复。这类药物有：低分子右旋糖酐、曲克芦丁、复方丹参、脉络宁等。
（七）高压氧疗法
高压氧治疗在脑功能衰竭的复苏中具有重要意义，它能提高血液、脑组织、脑脊液的氧含量和储氧量；增加血氧弥散最初有效弥散距离；改善血脑屏障、减轻肺水肿，降低颅内压；促进脑电活动、脑干生命功能和觉醒状态，促使昏迷者苏醒；减轻无氧代谢和低氧代谢，促进高能磷酸键（AIP）的形成，调节生物合成和解毒反应，纠正酸中毒，维持有效循环，改善其他重要脏器的功能。通过上述高压氧的综合作用，可打断脑缺氧、脑水肿的恶性循环，促进脑功能恢复和复苏。因此，有条件、有适应证者应尽早使用。
（张祥）