四、治疗
甲状腺功能亢进危象病死率高，故防止本症的发生较治疗尤为重要。因其发生与病情严重程度有密切关系，大多数见于未经治疗和治疗不恰当的患者，其基础代谢率往往在+50%以上，故凡甲状腺功能亢进患者一经诊断明确，即需治疗。服用硫脲类或咪唑类药物治疗者，不应随便停药。接受甲状腺手术治疗的患者，应做好术前准备。临床观察发现，危象的发生常与术前准备不够、甲状腺功能亢进症状控制不够及手术应激有关。术前使用碘剂不宜超过2周，平日亦不宜使用含碘的中药及食物（如昆布、海藻、海龙、海马、紫菜等），以免出现碘脱逸现象致病情加重。预防感染，避免精神刺激等诱发因素。手术前应该使患者的甲状腺功能亢进症状得到基本控制：患者情绪稳定，睡眠良好，体重增加，脉率＜90次/min以下，基础代谢率＜+20%。如症状减轻不明显，可在继续服用碘剂的基础上，加用硫氧嘧啶类药物，直至甲状腺功能亢进症状基本控制，停用硫氧嘧啶类药物后，继续单独服用碘剂1～2周，再进行手术。甲状腺功能亢进危象治疗愈早，疗效愈好，故一旦考虑有甲状腺功能亢进危象的可能时，即应尽早采取治疗措施，不需等待完整的实验室资料确诊后才进行，以免延误抢救时机。治疗需达到以下几点：①停止T3、T4的合成和分泌。②抑制甲状腺激素-儿茶酚胺对靶器官的协同作用。③治疗诱发疾病，去除诱因。④支持机体防御功能。
1.硫脲脲类和咪唑类药物 通过抑制进入甲状腺内的无机碘氧化为有机碘和碘化酪氨酸的偶联，从而有效地抑制甲状腺激素的合成。但要使血T3、T4降至正常水平，则需待贮存于甲状腺内的甲状腺激素排出耗尽后始能达到。故需早期用药，并使用较大剂量。丙硫氧嘧啶，首剂600mg，以后200mg，每4～6h一次；或甲巯咪唑（他巴唑），首剂60mg，以后20mg，每4～6h一次，口服。不能口服的昏迷患者，可将药磨碎鼻饲给药。丙硫氧嘧啶疗效可能较好，能抑制周围组织的T4向T3转化，较咪唑类发挥作用迅速，控制症状快。
2.碘剂 能迅速阻止甲状腺释放甲状腺激素，在使用硫脲类或咪唑类药物1h后给药，效果较好。常用制剂有复方碘溶液，首次剂量30～60滴，然后5～10滴，每6～8h一次，口服；碘化钠，剂量0.5～1g，加入5%～10%葡萄糖液500mL中缓慢静滴，每12h一次。X线造影剂碘泊酸钠（sodium ipodate）可代替碘使用，除能阻止甲状腺贮存的甲状腺激素释放外，并能阻止周围组织的T4转变为T3，有效剂量lg/d。急性症状控制后即行减量至停药，以免引起“碘脱逸”，使病情难以控制。碘剂对已用碘作术前准备的甲状腺功能亢进危象可能无效。
3.碳酸锂 通过降低甲状腺滤泡细胞膜腺苷酸环化酶活性，抑制细胞内环磷酸腺苷（cAMP）介导的生化反应和甲状腺激素的释放，从而降低T3、T4水平。根据临床经验，碳酸锂与硫脲类或咪唑类药物联合使用，能迅速控制病情，有效地使血T3、T4浓度在2～3d内降至正常水平。因锂盐有刺激骨髓增生作用，特别适用于血白细胞减少的患者，对已用碘作术前准备的危象患者尤为适用。剂量为750mg/d，分3次口服。在使用碳酸锂期间，需密切监测血锂浓度，使血锂浓度维持在0.3～0.5mmol/L有效范围。当血锂浓度达1mmol/L时，可出现毒性反应，需减量或停药。肾功能不良者，锂排泄减少，血锂浓度可迅速上升，需予密切注意，此时应减少锂的剂量，防止毒性反应的发生。
4.β-受体阻滞剂、胍乙啶和利舍平 均能阻抑甲状腺激素-儿茶酚胺对靶器官的协同效应，对危象治疗起重要作用。普萘洛尔选择性阻断β-受体，使心率减慢，阻断外周组织T4向T3的转化，有效地改善甲状腺功能亢进症状，适用于无心功能不全的患者。口服剂量为20～40mg，每6h一次。必要时可在心电图连续监护下静脉给药，剂量1mg，2～5min内可重复一次，以后根据需要可每4～6h注射一次，或以每小时5～10mg的速度静滴。普萘洛尔所用剂量以能使无发热患者的心率维持在80～90次/min、发热的患者维持在110次/min左右为宜。使用时除监测心电图外，还需注意血压变化。胍乙啶和利舍平能使组织内贮存的儿茶酚胺耗竭，大剂量有阻断儿茶酚胺的作用，适用于血压升高或正常的患者，低血压者禁用。胍乙啶剂量为每日1～2mg/kg，分3次口服，24h后显效，其不通过血脑屏障，不改变中枢故对有神智改变者较适用。利舍平并有抑制中枢神经、改善精神兴奋症状的作用，但不宜用于反应迟钝或昏迷的患者。剂量为1～2mg，每6～8h一次，肌内注射；亦可以1mg，加入葡萄糖液内缓慢静注，24h最多不能超过4次。使用时需监测心率、血压变化。一般在用药12h后，烦躁、心动过速等症状可获改善（利舍平用药4～8h后危象可有所减轻，胍乙啶在12h后起效，目前利舍平、胍乙啶已很少应用）。
5.去除诱因，治疗并发症 甲状腺功能亢进危象必须对诱发因素和并发症予以恰当治疗，可免病情发展。因此对患者必须作详细的病史询问、体格检查和实验室检查加以确定。感染可为危象的诱因，亦可为甲状腺功能亢进的伴发症，两者的因果关系在临床上有时难以区分，故对危象患者，不论有无感染病灶发现，均使用广谱抗生素以防治感染。心力衰竭常为危象患者的致死原因，对并发心功能不全的患者，需使用地高辛、呋塞米或依他尼酸等以增强心功能、减轻心脏负荷。
6.降低和清除血浆甲状腺激素 在上述常规治疗效果不满意时，可选用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度。
7.支持疗法
（1）糖皮质激素：甲状腺功能亢进危象给予糖皮质激素治疗的理论基础是：甲状腺功能亢进患者皮质醇代谢增强，下丘脑-垂体-肾上腺轴的负反馈作用受扰，皮质醇分泌增加，但由于11-去氢酶活性增加而迅即转变为可的松，同时由于皮质醇、可的松的△4-3-酮结构还原增加，产生无生物活性的最终产物，其结果可使甲状腺功能亢进危象时引致肾上腺皮质功能的耗竭和皮质醇分泌节律的改变。大剂量地塞米松能抑制甲状腺激素释放，阻碍周围组织的T4转变为T3，对肾上腺皮质功能起支持作用。剂量为2mg，每6h一次。症状缓解后停药。地塞米松与丙硫氧嘧啶、碘合用，能使血清T3浓度在24～48h内降至正常水平。琥珀酸氢化可的松200～300mg静滴，亦可使用。
（2）补充液体及能量：甲状腺功能亢进危象患者的能量代谢增高，并由于发热、出汗、呕吐和腹泻等消耗大量水分，因此需予补充。每日补充水分4000mL左右，可定时测定尿比重和（或）渗透压确定入水量是否足够。补充液体种类包括葡萄糖生理盐水和能量合剂等，注意电解质平衡和能量供应，尽量减少体内蛋白质的分解。
（3）补充维生素：甲状腺功能亢进危象患者由于能量代谢增高致体内维生素消耗，因此需从胃肠道外补充大量维生素B族、维生素C等。
（4）降温、给氧：采用物理降温如乙醇拭浴，冷水灌肠，头、胸及腹股沟等处置冰袋或冷冻床垫等；如体温过高，必要时可采用人工冬眠，试用异丙嗪、哌替啶各25～50mg，加入5%葡萄糖液中静滴。避免用乙酰水杨酸类降温药物，因其可与甲状腺激素竞争载体蛋白，使血中游离T3、T4增加，使病情加重。甲状腺功能亢进危象时能量代谢增高，各脏器需氧量增加，应予充分供氧。
（5）镇静：常用苯巴比妥100mg，或冬眠合剂Ⅱ号半量，肌内注射6～8h一次。
甲状腺功能亢进危象的病死率极高，近年来经上述治疗后已大为降低。如治疗成功，临床症状在1～2d后改善，大约在1周后完全恢复。近日有报道用血液透析疗法以抢救危重的患者。
（孙振康）