二、急性右心衰竭
（一）概述
急性右心衰竭是由于各种原因使心脏在短时间内发生急性功能障碍，以急性右心排血量降低和体循环淤血为主要表现的临床综合征。单纯的右心衰竭很少见。其可继发于急性左心衰竭或慢性右心衰竭。
（二）病因及发病机制
引起急性右心衰竭的病因常见有以下几种。
1.急性肺栓塞 右心或周围静脉系统内栓子脱落，回心后突然阻塞肺动脉，使肺血流减少50%以上，造成肺循环阻力急剧升高，引起右心室迅速扩张，发生急性右心衰竭。
2.急性右心室心肌梗死 当急性心肌梗死累及右心室时，右心室充盈压急速升高，超过其代偿能力，即发生急性右心衰竭。
3.特发性肺动脉高压 此病有广泛的肺肌型动脉及细动脉管腔狭窄和阻塞，导致肺循环阻力明显升高，右心室后负荷增加，右心室肥厚、扩张，病情加剧即可出现急性右心衰竭。
4.慢性肺心病急性加重 慢性阻塞性肺疾病（COPD）时，由于乏氧性肺动脉痉挛、血管重构、继发性红细胞增多等原因，引起肺动脉高压、右心室肥大和扩张。在慢性肺心病的基础上，有合并感染等诱因，则出现急性右心衰竭。
5.心脏移植术后急性右心衰竭 由于离体心脏的损伤，体外循环对心肌、肺血管的影响，植入的心脏不适应相对或绝对的肺动脉高压，肺血管阻力增高，引起急性右心衰竭。
（三）临床表现
临床上有急性右心衰竭及其原发病的表现。
1.症状
（1）胸痛、胸闷、急性呼吸困难等。
（2）肝及胃肠道淤血症状：上腹胀痛、食欲缺乏、恶心、呕吐等。
（3）周围性水肿：易出现下肢、腰骶部凹陷性水肿，重者水肿渐及全身。
（4）发绀：最早出现在指端、口唇和耳郭。
（5）神经系统症状：失眠、嗜睡等，重者精神错乱。
（6）原发病相关的症状。
2.体征
（1）颈静脉怒张，有肝颈回流征，即压迫充血肿大的肝脏时颈静脉怒张更明显。
（2）剑突下可见收缩性搏动，三尖瓣区闻及吹风样收缩期杂音，肺动脉区第二心音亢进、分裂。
（3）肝脏肿大有压痛。
（4）外周水肿。
（四）实验室及辅助检查
1.实验室检查
（1）D-二聚体明显升高对肺栓塞诊断为高度敏感的指标，亦可作为筛查指标。
（2）脑钠肽（BNP）浓度测定右心室负荷增重、右心衰竭时升高。
（3）动脉血气分析动脉血氧分压、血氧饱和度降低、二氧化碳分压亦降低，提示肺动脉栓塞。
2.心电图
（1）多有右心房肥大，肺型P波，右心室肥大改变。
（2）可有SⅠQⅢTⅢ，提示肺栓塞。
（3）右胸导联ST段抬高，可提示右心室心肌梗死。
3.超声心动图
（1）右心室增大、室间隔运动障碍、三尖瓣反流及肺动脉高压。
（2）右心腔扩大伴左心室下壁或后壁运动异常，可提示右心室心肌梗死。
4.胸部X线 该项检查能显示基础疾病特点。当D-二聚体升高时，应做X线等影像学检查。
（1）肺动脉高压表现：肺动脉段突出＞3mm，右下肺动脉横径增宽＞15mm，肺门动脉扩张与外周纹理纤细呈残根状，右心室扩大等。
（2）肺栓塞表现：肺下叶出现三角形或卵圆形浸润影，其底部与胸膜相连，病变侧膈肋角模糊、胸腔积液阴影等。
5.肺动脉增强螺旋CT 肺通气/灌注扫描检查对肺栓塞具有诊断意义。
（五）诊断
急性右心衰竭是一组临床综合征，其诊断包括右心衰竭及其基础疾病的诊断。
（1）对有深部静脉血栓、长期卧床、骨折等术后患者，突然出现体循环静脉淤血表现，D-二聚体、BNP增高，根据心电图、超声心动图及影像学检查结果，诊断大块肺栓塞导致急性右心衰竭并不困难。
（2）如有缺血性胸痛，突然出现低血压、Kussmaul征阳性，即吸气时颈静脉膨隆更明显，肘正中静脉压升高，大于150mmH2O。心电图右胸导ST段演变，心肌坏死标志物升高，则可诊断急性右心室心肌梗死致急性右心衰竭。
（3）已有COPD基础、存在诱因、病情加剧，诊断慢性肺心病急性加重，表现急性右心衰竭。
（六）鉴别诊断
1.急性心脏压塞 心包积液急性心脏压塞亦表现体循环静脉淤血、颈静脉怒张、严重时血压下降发生休克，类似急性右心衰竭。但前者有奇脉，即吸气时脉搏减弱、消失或吸气时收缩压下降大于10mmHg；心电图有低电压、电交替；超声心动图显示液性暗区，吸气时右心室内径增大、左心室内径缩小。可与急性右心衰竭区别。
2.缩窄性心包炎 患者有水肿、肝大及腹腔积液，易与急性右心衰竭混淆。前者肘正中静脉压显著升高，可达250mmH2O以上，有心包叩击音、超声显示心包膜增厚或有钙化。
（七）急诊救治
1.一般急诊处理
（1）严密监护：包括呼吸、心电、血压、动脉血气等。
（2）卧床休息、吸氧、镇静止痛；除右心室心肌梗死外，严格限制入液量；强心利尿等。
（3）抗休克治疗：应用兴奋心脏β-受体，以增强心肌收缩力和增加心搏量药物：①多巴胺2～10μg/（kg·min）微量泵静脉输入；②多巴酚丁胺2.5～15μg/（kg·min）；③扩血管药物：一般小剂量开始，严密监测血压。硝普钠6.25μg/min开始微量泵静脉输入，用于合并左心衰竭患者。
（4）扩容治疗：右心室心肌梗死无左心衰竭时，应扩容治疗。
2.原发疾病治疗
（1）急性肺栓塞：可溶栓、抗凝、介入等治疗。
（2）急性右心室心肌梗死：低血压无左心衰竭时可扩容治疗，即快速输入1L至几升液体，通过补充血容量增加右心室的前负荷和心排血量。不宜使用利尿药。
（3）特发性肺动脉高压：用降低肺动脉压药物等，可用前列环素、内皮素受体拮抗剂波生坦，一氧化氮吸入等。
（孙振康）