五、鉴别诊断

本病须与上气道阻塞、慢性阻塞性肺疾病、左心衰竭起的喘息样呼吸困难、气胸、肺栓塞鉴别；原有哮喘并发上述疾病者易发生漏诊或误诊。

（一）上气道阻塞

见于隆突癌、纵隔肿瘤压迫双侧主支气管或者异物吸入、气管支气管结核导致支气管狭窄。急性上气道阻塞起病急骤，病情严重，甚至导致窒息而死亡，常有明显的症状和体征。上气道阻塞的临床表现并无特异性，可表现为刺激性干咳、气喘和呼吸困难；其呼吸困难以吸气困难为主，活动可引起呼吸困难明显加重，且常因体位变化而出现阵发性发作。少数患者夜间出现打鼾，并可因呼吸困难加重而数次惊醒，表现为睡眠呼吸暂停综合征。吸入异物所致者，可有呛咳史，常有明显的呼吸窘迫，表情异常痛苦，并不时抓搔喉部。根据病史特别是出现吸气性呼吸困难，以及痰细胞学或细菌学检查，胸部X线摄片、CT检查或支气管镜检查，常可明确诊断。

（二）慢性阻塞性肺疾病

多见于中老年，有慢性咳嗽，喘息长期存在，有加重期。患者多有长期吸烟或接触有害气体的病史，有肺气肿体征，双肺或可闻及湿啰音。但临床很难与哮喘相鉴别，使用支气管舒张剂和口服或吸入糖皮质激素做治疗性试验可能有所帮助。

（三）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难

患者多有冠心病、急性心肌梗死、高血压病、老年瓣膜病、风湿性心脏病和二尖瓣狭窄等病史和体征。突然发生严重呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽及咳大量白色或粉红色泡沫痰，心率增快，有奔马律，两肺满布水泡音及喘鸣音。X线检查显示心脏增大、支气管和血管影增粗，可见Kerley B线，肺泡水肿时有两侧肺门附近云雾状蝶翼状阴影。若一时难以鉴别，可雾化吸入β2-受体激动剂或静脉注射氨茶碱症状缓解后，进一步检查。

（四）气胸

患者发病前可有或无用力增加胸腔、腹腔压力等诱因，多突然发病，主要症状为呼吸困难、患侧胸痛、刺激性干咳，张力性气胸者症状严重，烦躁不安，可出现发绀、多汗甚至休克。根据突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征，即可做出初步诊断。X线显示胸腔积气，肺受压，气管、纵隔向健侧移位。在原有肺气肿基础上并发气胸时，气急、胸闷等症状有时不易觉察，要与原先症状、体征仔细比较。

（五）肺栓塞

肺血栓栓塞（简称肺栓塞）是指栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起的病理改变和临床状态的综合征。根据病史：有血栓性静脉炎、久病卧床后突然离床活动或胸腹腔用力过度等诱因。临床表现：发病急骤，重者突然出现心悸、呼吸困难、恐惧不安、剧烈胸痛、干咳、咯血，也可出现喘息、头晕、晕厥，甚至休克与猝死。肺部栓塞区可出现干、湿性啰音、胸膜摩擦音或胸腔积液征。重者可有发绀、休克和急性右心衰竭征象。辅助检查：胸部X线检查常见X线征象为栓塞区域的肺纹理减少及局限性透过度增加。肺梗死时可见楔形、带状、球状、半球状肺梗死阴影，也可呈肺不张影。另外，可以出现肺动脉高压症，即右下肺动脉干增粗及残根现象。心电图：动态出现SⅠQⅢTⅢ征及V1～2T波倒置、肺性P波及完全或不完全性右束支传导阻滞。心脏超声检查：可直接检出栓子或表现有肺动脉高压、右心增大的征象。螺旋CT及MRI检查：直接征象见肺动脉半月形或环形充盈缺损或完全梗阻，间接征象包括主肺动脉扩张，或左右肺动脉扩张，血管断面细小缺支，肺梗死灶或胸膜改变等可做出诊断。选择性肺动脉造影是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法，为创伤性检查，应用受条件限制。