肠外营养时机的争议及近期研究进展

肠外营养的时机存在广泛争议。尽管肠内营养的作用已经被广泛认识且成为首选的营养途径，但很多重症患者都受到肠道功能的限制，需要肠外营养来补充营养需要。而早期是否需要添加肠外营养，长期以来存在争议，大量的研究结果也存在差异。Heyland和Braunschweig的两个荟萃分析均发现早期肠外营养不改善预后，且增加感染等并发症。然而，Simpson对采用意向性分析原则的研究进行荟萃分析，发现早期肠外营养尽管会增加感染发生率，但可以降低重症患者的病死率。国际指南的推荐意见也不尽相同。美国营养学会（ASPEN）推荐重症患者入ICU后如果不能进行肠内营养，且在发病前无营养不良的情况，则在入ICU一周后才开始进行肠外营养。而《欧洲营养学会（ESPEN）指南》则推荐重症患者入ICU 48小时后仍不能进行肠内营养，即可以考虑开始肠外营养。

早期肠外营养的并发症可以预防，是安全的营养途径。早期肠外营养增加并发症一直是临床医生担心的问题。Michael等进行了一个大规模、随机对照研究，共纳入了4640例患者，比较早期肠外营养（入ICU 48小时内）和晚期肠外营养（入ICU一周后）的作用，研究发现相比晚期肠外营养，早期肠外营养显著延长ICU住院时间，增加感染发生率。然而，最新发表在《新英格兰医学杂志》的随机对照研究提出了新的观点。研究共纳入2400例患者，其中2388例被最终纳入分析。纳入患者在入ICU后36小时内开始予以营养支持（1191例进行肠外营养，1197例进行肠内营养）并持续至第5天，所有患者进行了能量需要评估与严密监测，保证了营养的合理性，同时严格控制患者的血糖，并按照《指南》对患者进行院内感染的预防，主要观察指标为30天的全因死亡率。结果显示，两组患者的30天病死率无明显差异（肠外营养组33.1%vs肠内营养组34.2%，P=0.57）、住院时间及各种并发症发生也均无显著性差异。提示早期肠外营养在评估与监测，积极控制血糖，并加强感染防控的情况下是安全的。