八、急救措施
1.一般原则
（1）在任何紧急情况下，都要首先考虑按顺序进行，即建立有效人工循环（circulation）、畅通呼吸道（airway）、建立人工呼吸（breathing）。尽管有很多患者并不存在呼吸道问题或已控制了呼吸道，但仍要首先考虑这些问题。
（2）建立至少两条较粗的静脉通路（首先考虑16号套管针）是很有必要的。对低容量性休克患者进行紧急复苏时，不要首先考虑中心静脉穿刺插管。肺动脉导管端口和三腔导管的端口相对较小，并不能满足快速输液的需要，只在用较大套管针建立静脉通路前应用。
（3）应该迅速寻找丢失血液或体液的原因，并进行有针对性的病因学治疗。存在外出血时，应该持续压迫出血部位直到通过外科手术控制出血。使用止血钳对出血部位进行盲目探查，不但不能控制出血，还可能造成进一步损伤。潜在出血原因包括胃肠道出血、通过瘘丢失液体过多、输液通路脱落伴回血及血管缝合线的脱落。对于闭合性胸腹部外伤，要努力探及明确是否有实质脏器如肝、脾破裂，或胸腹腔内血管撕裂等情况。
2.液体复苏 低容量性休克的常规疗法是迅速恢复血容量，即对患者进行快速液体复苏，要求输液速度应快到足以迅速补充丢失液体。有研究认为在出血未控制之前这样抢救可能会增加出血，使预后更差。尽管有人对此提出批评，但在止血之前限制补液（仅补到休克逆转时）的观点已得到很大程度认同。对于老年或既往有心脏病史的患者，为避免高血容量带来的并发症，一旦发生相应的反应，则应减慢输液速度。低容量休克所用输液种类依其所含物质的最大分子量一般分为晶体液和胶体液，目前尚未有确切的循证医学证据证实使用哪一种溶液更具有优势。
（1）晶体溶液：晶体溶液所含溶质相对分子量均＜6000，黏滞度低，可以通过外周静脉快速输注，用于低容量性休克液体复苏治疗时是十分安全和有效的。常用晶体溶液主要包括生理盐水、乳酸林格液、高渗盐溶液。因为等渗液与体液的渗透压相同，所以在细胞内外间隙不产生渗透压变化使液体发生迁移。因此，电解质和水分会按照人体体液成分进行分布：75%位于血管外，25%位于血管内。当使用等渗晶体溶液进行液体复苏时，因为其存在血管内外的再分布，所以需要使用失血量的3～4倍的晶体液。液体再分布通常在开始输液30min后发生。2h后，输入的晶体液仍维持在血管中的容量仅不到20%。过量输入晶体液可导致全身水肿。大量输液导致流体静力压上升到很高水平（一般＞25mmHg），将会发生肺水肿。严重的皮下水肿将限制患者活动，增加发生压疮的可能性，并潜在限制呼吸动度。
选择哪种晶体溶液大部分取决于医师的个人习惯。生理盐水的优点在于它是广泛适用的，而且是唯一的可以和血制品混合的晶体液。因为其所含氯离子浓度高于血液，因此应用生理盐水复苏治疗的患者还可能发生高氯性代谢性酸中毒，这可通过肾脏排泄氯化物来纠正。乳酸林格液的优点在于其电解质组分更接近生理情况，除非极危重的患者，所含有的乳酸在肝脏能轻易地转变为碳酸氢盐。高渗盐溶液通过产生的渗透压效应使水分从细胞内转移到细胞外，从而可以用有限的液体量扩充细胞外容量，减轻脑水肿和降低颅内压。
（2）胶体溶液：胶体溶液是依靠其分子量溶质产生渗透压效应的一组溶液。因为血管壁这一血管内外间隙的屏障对这些分子仅有部分通透性，因此胶体溶液在血管内存留的时间比晶体溶液长，因此仅需要较少量胶体溶液来维持循环血容量。由于胶体液有一定的渗透压，所以它可使水分从血管外进入血管内。尽管所需胶体液的容量少于晶体液，但其价格却昂贵得多。目前临床应用的胶体液有白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、尿联明胶、改良液体明胶（modified fluid gelatin，MFG）等。
1）白蛋白（正常人血白蛋白）：是最常用的胶体溶液，分子量在66000～69000ku，常用浓度为5%和25%。正常人血白蛋白大约含96%的白蛋白，而血浆蛋白中白蛋白比例为83%。每克白蛋白在血管内可与18ml液体结合。尽管输入2h后只有不到10%移到血管外，但外源性人血白蛋白的半衰期仅不到8h。当输入25%的白蛋白时，将导致血管内容量增加输入量的5倍。
2）羟乙基淀粉：是一种人工合成的物质，以6%的浓度溶解于生理盐水中，平均分子量为69000ku。输入后，其46%在2d内通过肾脏排出，64%在8d内消除完毕，42d后仍可检测到淀粉浓度。羟乙基淀粉是一种有效的扩容剂，其扩容效果可维持3～24h。血管内增加的容量大于实际输入的剂量。多数患者使用500～1000ku的羟乙基淀粉即可产生疗效。当输入剂量超过20ml/（kg·d）时，可能发生肾、肝和肺部并发症。由于存在抗Ⅷ因子作用，羟乙基淀粉会引起血小板计数下降和部分凝血酶时间延长。过敏较少见。
3）喷他淀粉：是一种改良的中分子羟基淀粉（HES）溶液，它去除了分子量10～1000ku以外的分子，是均质和不良反应小的溶液。另有一种改良的HES（贺斯200/0.5），剂量为20～36mg/kg时，不但无不良反应，还可减轻毛细血管渗漏，减少血管活性物质释放，降低血液浓度，维持血容量和改善微循环，使患者心脏指数、氧供/氧耗比显著提高。
4）右旋糖酐：应用右旋糖酐扩容的程度和时程取决于输入右旋糖酐的种类、输入量、输液速度及其血浆清除率。通常用的右旋糖酐有右旋糖酐-70（90%的分子量在25000～125000ku）和右旋糖酐-40（90%的分子量在10000～80000ku）两种。分子量较小的分子可通过肾脏滤过并产生利尿作用；分子量较大的右旋糖酐代谢为CO2和H2O，在血管内存留时间更长。右旋糖酐-70更适于扩容，其半衰期可长达几天。
右旋糖酐相关并发症包括肾衰竭、过敏和出血。右旋糖酐-40通过肾脏滤过，可产生渗透性利尿，因此实际上可减少血容量。在已知肾功能不全的患者应避免使用。右旋糖酐-70与肾衰竭关系不大。过敏反应可见于糖酐抗体滴度较高的患者，其发生率在0.03%～5%。两种右旋糖酐都可通过已知ⅧR：Ag的活性来抑制血小板黏附和聚集。右旋糖酐-70的影响更为显著。两种制剂均可影响交叉配血反应和血糖检测。
5）尿联明胶和MFG：分别以4%和3.5%的浓度溶解于生理盐水中，不会引起肾衰竭，也不影响库存血技术，是有效的血浆扩容剂。但由于其分子量低，可快速被肾脏清除。最常见并发症是过敏反应，发生率约0.15%。快速输入尿联明胶可导致肥大细胞和嗜碱性粒细胞大量释放组胺。MFG的过敏反应发生率较低。另外明胶可引起血清纤维结合素受抑制。
（李永忠）