一、概述
头部受伤后，按格拉斯哥昏迷分级计分在3～8分，伤后昏迷超过6h以上或在伤后24h内再次昏迷者6h以上，排除因醉酒、服大量镇静剂或癫痫发作后所致昏迷，称重型急性颅脑损伤。包括严重脑挫裂伤、脑干损伤、下丘脑损伤及颅内血肿。本节主要叙述重症原发性脑损伤。这类伤员有明显的阳性神经体征和显著的生命体征改变，病情危重，变化快，预后差，轻则留下后遗症，重则危及生命，死亡率达30%～50%，甚至70%～80%，需要及时处理或实施急救手术，以挽救患者生命，减轻脑损伤后遗症，恢复神经功能。
急性重症颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷计分在7分以上者，90%预后良好；在7分以下者，90%预后不良；脑干及下丘脑损伤，预后较差；并发多器官功能衰竭者，预后更差。
（一）发病机制
作用于头部的暴力，由于其加速、减速和挤压等作用方式不同，作用在头部的部位不同，导致脑、脑血管或颅神经等颅内结构损伤的部位、性质和程度也不同。了解颅脑损伤的发生机制，对准确的判断伤情和正确实施急救手术均很重要。
1.直接暴力造成的颅脑损伤 如下所述。
（1）直接暴力致伤方式及损伤特点
1）加速性损伤：头部静止时，被飞来的物体突然击中，头部由静止状态转变为快速向前运动所造成的脑损伤，称加速性脑损伤。在这种受力的方式下，脑损伤主要发生在暴力打击点下面，这种脑损伤叫作冲击点伤。由于头部处于静止状态，损伤发生时脑的运动范围较小，故冲击点发生的脑损伤多较严重，而对冲击部位脑损伤较少或较轻，这是加速性脑损伤的特点。
2）减速性损伤：头部运动中突然触撞物体而停止造成的脑损伤，见于跌倒或坠落，称减速性损伤。由于头部在运动中突然停止，因惯性作用脑冲撞颅骨内板，所以减速性损伤的特点是冲击点伤和对冲伤均较严重，甚至对冲伤更为严重。
3）挤压性损伤：见于头部被门枢挤压、产钳夹伤及车轮轧过等，两个相对方向的暴力同时作用于头部而致伤。暴力从两个相对的方向向颅脑中心集中时，除两着力部位外，脑的中线结构损伤亦较严重，脑干受到两侧暴力作用的挤压向下移位，中脑嵌于小脑幕裂孔和延髓嵌于枕骨大孔而致伤。此外，当两颞部受挤压时，暴力可以从两颞向颅底中部集中，造成颅底多发性骨折，可以产生多条颅神经、交感神经和颅内动脉等结构损伤，引起多发性颅神经I、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ损伤，Horner综合征和偏瘫、四肢瘫。
4）旋转性损伤：暴力作用的方向不通过头部的中心，常使头部产生前屈、后伸、向左或向右倾斜的旋转运动，除包括脑表面与颅骨内面因运动启动的先后不同产生摩擦致伤外，脑组织深层与浅层之间运动速度快慢不同，大脑半球的上部与下部，前部与后部，左侧与右侧的运动方向不同，致使脑内结构产生扭曲和剪力性裂伤。
（2）直接暴力的致伤机制：主要的致伤机制有以下几方面。
1）颅骨变形（包括有骨折或无骨折）冲击下方的脑组织，或骨折片陷入造成局部脑裂伤。
2）脑直线运动所产生的对冲性脑损伤。
3）脑旋转运动所产生的对冲性脑损伤和脑内部结构之间的扭曲和剪力性损伤。这三类损伤往往不是独立存在，常常是两种或三种同时发生在同一患者。
（3）不同的着力部位与脑损伤的关系
1）枕部着力：在颅脑损伤中，枕部着力伤最常见，而且由于患者向后倾倒时缺乏自身的保护性动作，脑损伤常较有保护动作的前额部着力或头侧方着力更为严重，死亡率也较高。枕部着力伤的特点是对冲伤多见，且常较冲击伤重。对冲伤多发生在对侧与颅前窝或颅中窝底凹凸不平的骨嵴相摩擦的额叶和颞叶底面。当着力部位靠近枕部中线时容易发生两侧对冲性损伤，钻颅探查应在两侧进行。
2）前额部着力：前额部着力，脑部伤多发生在冲击点部位，很少见于对冲侧，因枕叶底面在光滑、柔软的小脑幕上滑动不易产生脑损伤。
3）头侧方着力：头侧方着力时，冲击点伤多见对侧额叶、颞叶底面及颞极与骨嵴摩擦可发生脑挫裂伤。
4）顶部正中着力：冲击点脑损伤仍发生在两侧顶叶近中线部位，对冲部位是枕骨大孔及其颈椎连接处，可产生原发性脑干或上段颈髓损伤。
5）面部着力：着力部位愈近颅腔，颅内结构损伤愈重。眶上缘以上部着力常造成严重脑损伤。枢上缘枢上额的中面部着力损伤多较轻，下额水平以下面部着力脑损伤更轻。不管头部着力部位和方式如何，脑表面损伤的分布是以额叶底面、颞叶底面和外侧面为最多，其次见于额叶和顶叶的上面以及大脑下面，其他部位均少见。
2.间接暴力造成的颅脑损伤 暴力作用于头部以外的其他部位，再传递到颅底和其邻近神经结构面所造成的脑损伤。属于间接暴力致伤，常见的有以下情况。
（1）颅骨和脊柱连接处的损伤：高处坠落患者的两足或臀部着地，暴力通过脊柱传递到枕骨基底部，造成枕骨大孔和邻近颅底部线形或环形骨折，导致延髓小脑和颈髓上段的损伤。
（2）挥鞭样损伤：行车中突然停车或行跑时突然被一快速运行的物体从后方冲撞人体，患者头部首先是过度伸展，继而又向前过度屈曲，头颈部类似挥鞭样运动，造成脑干和颈髓交界处的损伤。这两类损伤可发生呼吸和循环衰竭，患者迅速死亡，致死率也较高。
3.开放性颅脑损伤 如下所述。
（1）火器伤枪弹伤：以贯通伤多见，脑损伤不仅限于伤道局部，还产生膨胀性空腔，对周围脑组织产生压力波，可作用到脑干造成生命中枢的迅速衰竭，伤者多立即死亡；而弹片伤多为开放伤，巨大的弹片可造成弥散性脑损伤。小弹片的不规则平面，虽可造成伤道脑组织的挫灭伤，失活的脑组织较多，但对周围脑组织产生的压力波较少，弹片多停留在脑组织内，脑损伤较枪弹伤为轻，伤后生存率较高。
（2）非火器开放性颅脑损伤：损伤主要限于脑伤道的局部。损伤机制类似于加速性损伤。损伤的严重性主要取决于脑和脑血管等结构的重要性。
（二）病理生理
重型颅脑损伤形成的病理，可分为原发性和继发性两种，前者形成于受伤的当时，引起的病变为脑挫裂伤，脑挫裂伤常发生在脑皮质表面，也可发生在脑的深部，可见点片状出血，呈紫红色。在显微镜下，新鲜伤灶中央为血块，四周是碎烂的皮层组织，其中有星芒状出血，在其周边区域可见有脑组织各种成分坏死。如脑皮质和软脑膜仍保持完整，即为脑挫伤，如脑实质破损、断裂，软脑膜亦撕裂，即为脑裂伤。由于脑挫伤和脑裂伤常同时出现，不易区别，所以临床上合称为脑挫裂伤。脑挫裂伤的继发性改变，早期为脑水肿、出血和血肿形成。脑挫裂伤灶常伴有邻近局限性脑水肿的弥散性脑肿胀。由于血脑屏障在脑损伤的早期即出现损害，在结构和功能方面发生改变，血管通透性增加，细胞外液增多，导致脑水肿及缺血和缺氧等一系列继发性病理生理改变。脑损伤后脑水肿包括细胞毒性脑水肿和血管源性脑水肿，前者神经无胞体肿大，主要发生在灰质，伤后多立即出现；血管源性脑水肿主要发生在白质，伤后3～7d发展到高峰，涉及的范围最初只限于伤灶，尔后向四周扩展，严重者迅速遍及全脑。由于脑水肿使脑体积增大，导致颅内压增高，可造成脑疝。脑水肿较轻者水肿逐渐消退。此外，脑挫裂伤常伴发弥散性脑肿胀，小儿和青年重型颅脑损伤中多见，一般多在伤后24h内发生两侧大脑半球广泛肿胀，脑血管扩展充血，脑血流量增加，脑体积增大，脑室和脑池缩小；成年人发生率较低，多为一侧大脑半球肿胀，脑中线移位，脑室系统受压缩小，其发病机制尚未明确。脑肿胀轻者，经治疗后恢复良好；严重者迅速产生脑疝而死亡，一部分病员恢复缓慢，且遗有脑功能障碍。
脑挫裂伤被损坏的脑组织最终由小胶质细胞清除，并由星形胶质细胞增生所修复。伤灶小的留下单纯的瘢痕；巨大者则成为含有脑脊液的囊肿，可与脑膜或直接与头皮粘连，成为癫痫的原因之一。如蛛网膜与软脑膜粘连，则可因脑脊液吸收障碍，形成外伤性脑积水。严重的脑挫裂伤，伤后数周多有普遍性脑萎缩出现，脑室相应扩大。