重症患者血液净化的抗凝
（一）常用抗凝药
1.肝素 肝素因首先在肝发现而得名，药用主要从牛肺或猪小肠黏膜提取。肝素是一种由葡萄糖胺、L-艾杜糖醛苷、N-乙酰葡萄糖胺和D-葡萄糖醛酸交替组成的黏多糖硫酸脂，制剂分子量在1200～40000D，抗血栓与抗凝活性与分子量大小有关。肝素具有强酸性，并高度带负电荷。
其药理作用包括：①抗凝血；②抑制血小板，增加血管壁的通透性，并可调控血管新生；③具有调血脂的作用；④可作用于补体系统的多个环节，以抑制系统过度激活。与此相关，肝素还具有抗炎、抗过敏的作用。
肝素为血液净化中最常用的抗凝药之一。
2.低分子肝素 低分子肝素（low-molecular-weight Heparin，LMWH）是肝素经化学或酶法解聚而得，分子量为4～6.5kDa。
药理作用：抗因子Xa活性，对凝血酶及其他凝血因子影响不大。具有选择性抗凝血性比值一般为1.5～4.0，而普通肝素为1左右，分子量越低，抗凝血因子Ⅹa活性越强，这样就使抗血栓作用与出血作用分离，保持了肝素的抗血栓作用而降低了出血的危险。
低分子肝素在血液净化中主要用于有出血倾向的患者，在重症患者血液净化治疗中应用很普遍。
3.枸橼酸钠 枸橼酸钠（sodium citrate）又称柠檬酸钠，枸橼酸抗凝通过血路管的动脉端输入枸橼酸钠，枸橼酸根离子与血液中游离钙离子结合成难以解离的可溶性复合物枸橼酸钙，使血液中有活性的钙离子明显减少，阻止凝血酶原转化为凝血酶，以及凝血过程的其他诸多环节，而在外周静脉血中补充足够的离子钙，可使体内凝血过程恢复正常，这样既能达到体外循环抗凝，又无全身抗凝作用。构橼酸根进入人体后在肝内参加三羧酸循环，很快被代谢为碳酸氢根，不产生遗留效应。此外，与普通肝素相比，生物相容性好，避免肝素引起的血白细胞、血小板下降，抑制黏附分子表达。局部枸橼酸抗凝的难点在于枸橼酸根浓度过低，则抗凝效果差，枸橼酸根浓度过高，可能超过机体代谢速度，引起体内枸橼酸根潴留。
枸橼酸抗凝在血液净化治疗应用中相对较少，近几年应用有逐步增多的趋势。
（二）常用的抗凝方法
1.全身肝素化 于血液净化治疗开始前10分钟推注首剂肝素，然后每小时补充适量肝素，再于血液净化结束前30～60分钟停止给予肝素，使体内凝血时间维持在45～60分钟（试管法凝血时间）。此法最常用，适于无明显出血倾向患者，若发生明显出血倾向时可用等量鱼精蛋白缓缓注入以中和肝素。
2.局部肝素化 在血液净化开始即从净化器材的动脉端连续注入肝素，使净化器材内凝血时间维持在40～60分钟；与此同时，在净化器材的静脉端注入鱼精蛋白，以中和肝素，使体内凝血时间维持在15分钟以内。这样，即可防止净化器材中凝血，又可防止肝素过多进入人体内引起凝血障碍。此法仅适用于有明显出血倾向手术后3天内的患者。
3.边缘肝素化 其适应证同全身肝素化。在血液净化治疗开始时首次注入小剂量肝素5～10g，维持肝素量视患者的凝血功能进行减量，使体内凝血时间维持在20～30分钟。
4.无肝素血液净化 无肝素血液净化是指对于有出血倾向或凝血功能障碍的患者进行血液净化治疗时，为避免出现出血性并发症而采取的无肝素血液净化的治疗方法。此法适用于血液透析、血液滤过、连续性血液净化等技术。
（杨殿武）