二、诊断
根据受伤史及临床表现可做出重型原发性脑损伤初步诊断。CT扫描能迅速、直接和全面地反映脑损伤的情况与发展规律，明确诊断。MRI扫描无骨伤迹，对散在小量出血及对颅底和脑干等部位的显示比CT清楚，但不如CT迅速，对急性期尤其有烦躁不安者多不采用。腰椎穿刺及脑血管造影对明确诊断可提供帮助。颅骨X线片可了解有无颅骨骨折和骨折碎片、凹陷骨折等。
（一）分类
1.普重型 格拉斯哥昏迷分级计分在6～8分；呼吸增快或减慢，但节律正常；循环明显紊乱；瞳孔不等大，光反射正常或减弱。
2.特重型 格拉斯哥昏迷分级计分在4～5分；呼吸呈周期性改变；循环显著紊乱；瞳孔不等大，光反射减弱或消失。
3.濒死型 格拉斯哥昏迷分级计分在3分；呼吸不规则或停止；循环严重紊乱；瞳孔散大、固定，光反射消失。
（二）临床表现
1.原发性重型脑损伤 此类患者头部受伤后立即出现昏迷，且持续6h以上；神经系统阳性体征亦伤后即刻出现；血压、脉搏、呼吸和体温有明显变化，常合并颅骨骨折和蛛网膜下隙出血。而重型开放性脑损伤，可见伤口、脑组织碎屑外溢或脑脊液外漏。
（1）意识障碍：伤后昏迷时间持续6h以上，长者数周、数月，有的持续昏迷或植物生存；亦有患者原发昏迷清醒后，因脑水肿或弥散性脑肿胀而再次昏迷，出现中间清醒或好转期，易误诊为合并颅内血肿。脑损伤越重，昏迷程度越深。
（2）生命体征改变：生命体征有明显改变，体温多在38℃左右，呼吸加快或减慢，严重时呼吸不规则；脉搏加快或缓慢，血压偏高或不稳定。
（3）神经系统体征：可有颅神经损害体征，运动、感觉障碍，深浅反射改变和出现病理反射，自主神经功能紊乱及脑膜刺激症状。局灶体征有偏瘫、失语、偏侧感觉障碍、同侧偏盲和局灶性癫痫等。昏迷程度深者，无自动动作，肌张力减轻，深浅反射消失，亦不能引出病理反射，眼球固定不动，吞咽、咳嗽及角膜反射均消失，瞳孔不等大或散大，光反应消失。
（4）一般症状：患者清醒后可有头痛、头昏、恶心、呕吐、记忆力减退或定向力障碍，严重时智力迟钝。
2.原发脑干损伤 暴力直接作用于头部造成的原发性脑干损伤占颅脑损伤的2%～5%，在重型颅脑损伤中占10%～20%。由于脑干内有颅神经核、躯体感觉和运动传导束，以及网状结构、呼吸和循环等生命中枢，即使是轻微、小部分的损伤，也可发生严重的临床表现，故其致残率和死亡率均很高。
（1）意识障碍：伤后常立即昏迷，持续时间较长，很少有中间清醒期，昏迷程度较深，恢复较缓慢，意识恢复后常有智力迟钝和精神症状。如网状结构受损严重时，患者可长期呈植物生存状态，没有明显的意识活动，仅存在一些咳嗽、吞咽、瞬目等原始动作。
（2）瞳孔和眼球运动的改变：脑干的动眼、滑车和外展神经核损伤，可出现瞳孔改变及眼球运动异常。中脑损伤时，初期双侧瞳孔不等大，伤侧瞳孔散大，光反射消失，眼球外斜；两侧损伤时双瞳散大，眼球固定。桥脑损伤时，可出现一侧或两侧瞳孔极度缩小，光反射消失，双眼同向凝视。
（3）去大脑强直：是中脑损伤的表现。伸肌中枢失去控制，患者的典型表现是四肢伸直，肌张力增高，颈项后仰，躯体呈角弓反张状态。
（4）生命体征变化：脑干损伤时常有明显的呼吸、循环机能紊乱。延髓呼吸中枢损伤时，可导致呼吸突然骤停；损伤高位的呼吸调节中枢则出现呼吸节律紊乱；脑桥下段呼吸中枢损伤时则出现喘息样呼吸。在呼吸机能紊乱的同时，患者出现脉搏速弱或慢而弱，血压低，这种征象称为脑性休克或延髓休克。
（5）锥体束征脑干损伤：多出现锥体束征，但两侧可不对称。脑干一侧损伤的典型表现是交叉性瘫痪。中脑一侧损伤时出现同侧动眼神经瘫和对侧上下肢瘫；脑桥一侧损伤时出现同侧外展和面神经瘫、对侧上下肢瘫痪。
（6）合并伤：脑干损伤多合并丘脑下部损伤，而单纯丘脑下部损伤少见。丘脑下部损伤可引起意识障碍，体温调节障碍（体温过高或过低）、尿崩症、糖尿病、内分泌机能紊乱及自主神经功能紊乱。
（三）鉴别诊断
1.脑出血 脑出血常突然发病，可有跌倒病史而误诊为颅脑损伤。脑出血患者有脑血管病史，伤较轻而脑症状重，两方面不相一致。
2.脑瘤 发病一般呈慢性经过，但并发梗阻性脑积水或出血时，颅内压急剧增高，症状可突然加重，出现脑疝而昏迷。这类患者跌倒或头部受伤时也易误诊为脑损伤。脑瘤患者伤前有颅内压增高的症状或神经系统体征，要分清前因后果。
3.损伤性休克 脑损伤常有合并伤，出现休克时要鉴别是由哪一种伤所引起的。重型闭合性脑损伤很少引起休克，但有严重合并伤时经常并发损伤性休克，不要误诊为“脑性休克”。
4.原因不明的昏迷 对原因不明的昏迷患者，应仔细追问有无头部外伤史及检查头部有无头皮损伤和头皮血肿，颅骨平片检查有无骨折，B超了解脑中线有无移位及CT脑扫描明确脑部情况。
5.颅内血肿 颅内血肿患者多有中间清醒期，而脑挫裂伤常发生持续性昏迷；颅内血肿者阳性神经体征在伤后逐渐出现，而脑挫裂伤患者伤后即刻出现这些症状。对脑挫裂伤继发颅内血肿者，CT脑扫描能清楚显示。