重症患者营养获益评估

NUTRIC Score是用于判断重症患者营养支持是否获益的一种评估。NUTRIC Score由加拿大医生Heyland等于2011年提出，目的在于筛选出最可能从积极的营养支持治疗中获益的重症患者。该模型基于3个三甲医院内科和外科ICU的597名重症患者，将可能影响患者营养状态及预后的关键指标进行多元回归分析，将存在统计学差异的指标整合进入NUTRIC Score概念模型。最终，该模型由饥饿（经口摄入减少和体重减少）、营养状态（微量元素水平、免疫指标及肌肉重量）和炎症水平（包括急性期炎症指标：IL-6、CRP、PCT和慢性指标：并发症）3部分构成，包含年龄、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、并发症数量、入ICU前住院时间及血浆IL-6水平6个项目，每个项目根据其损伤水平赋予0～2分的分值。在Heyland研究观察的597例重症患者中，应用NUTRIC Score营养评估模型进行营养评估，分值越高者其营养风险越大，越有可能从积极的营养支持中获益。NUTRIC Score营养评估模型首次考虑将炎症水平对营养状态的影响考虑其中，模型一经推出备受瞩目。

NUTRIC Score的应用价值有待进一步证实。2014年Heyland进行了另一项多中心、前瞻性、观察性研究，观察医源性喂养不足的发生率和喂养不足对患者预后的影响，这是一个来自26个国家，201个ICU的研究，该研究以满足机械通气超过7天、BMI＜25或≥35且NUTRIC Score≥5为条件共筛选出3390例接受机械通气且人工喂养至少96小时的重症患者。结果分析显示，NUTRIC Score分值与临床结局无明显相关，NUTRIC Score营养评估的价值也因此受到质疑。2014年Kondrup等在Curr Opin Clin Nutr Metab Care上发表关于重症患者营养评估的系统综述，对NUTRIC Score的评估效度也提出3点质疑：第一，NUTRIC Score营养评估模型包含的是疾病的严重程度相关变量，而非经典的反映营养状态的指标。这些变量多与预后相关，但预测预后显然不同于预测营养支持所带来的预后，NUTRIC Score的有效性需要在随机、对照临床研究中得以检验，即需要进一步的随机对照研究来证实NUTRIC Score分值高的患者随机接受营养支持后获得更好的临床结局。第二，按照NUTRIC Score评分标准对重症患者进行营养获益评估，相同分值的患者可能存在完全不同的病情和代谢状态，在NUTRIC Score中，6项指标的每一项分别赋予0～2分的分值，存在729种不同的排列组合方式。NUTRIC Score分值为6分时可以是一种情况，即年龄≥75岁、APACHE Ⅱ评分≥28及SOFA评分在6～9之间，也可能是另一种情况，即NUTRIC Score评估标准的每个项目均获得1分。针对这两种疾病状况完全不同的患者，营养支持产生相同的临床益处肯定不同。第三，使用NUTRIC Score对重症患者营养支持获益进行评估时，未考虑时间因素对重症患者营养支持效果的影响。对处于高代谢、严重营养不良的重症患者，营养支持作用的发挥往往需要一段较长的时间才能充分体现。因此，仅仅根据NUTRIC Score分值的不同判断营养风险及从营养支持中获益的程度是否恰当仍值得商榷。