三、钙平衡紊乱
（一）低钙血症
1.原因
（1）低蛋白血症：最主要原因（如肝硬化、肾病、营养不良、烧伤或脓毒症所致）。
校正钙（mmol/L）=测量钙（mmol/L）+［40-白蛋白（g/L）］×0.02
（2）低镁血症：导致甲状旁腺激素终末器官抵抗。
（3）高磷酸血症：发生于危重症患者或用磷酸盐溶液灌肠患者。磷酸根高度结合钙离子。
（4）甲状旁腺切除术后。
（5）维生素D缺乏/抵抗。
（6）其他
1）急性胰腺炎。
2）横纹肌溶解。
3）脓毒症。
4）成骨细胞恶性肿瘤。
5）氢氟酸烧伤或摄入。
2.临床表现
（1）患者有肌肉痉挛、气管痉挛致呼吸困难、强直性收缩、肢体麻木及刺痛感。
（2）急性低钙血症导致晕厥、心绞痛及充血性心力衰竭。
（3）神经系统表现包括易激惹、意识混乱、幻觉、痴呆、锥体外系反应及惊厥。
（4）经典的周围神经体征
1）面神经征（Chvostek sign）：轻击耳屏前方2cm处引起面神经分支的抽动。
2）陶瑟征（Trousseau sign）：血压计袖带在高于收缩压的情况下充气使手腕出现痉挛（尺神经和正中神经缺血）。
（5）心电图可出现QT间期延长和心律不齐。
3.处理 急诊处理主要针对出现危及生命症状的严重低钙血症患者。
（1）支持治疗，包括监测生命体征、监测血氧饱和度和建立静脉通路。
（2）对于有症状（手足搐搦和惊厥）、QT间期延长、校正血清钙低于1.9mmol/L而无症状的患者，应该静脉补钙。口服补钙适应于轻度症状（感觉异常）的患者。
（3）静脉补钙（10%葡萄糖酸钙10～20ml，等同于90～180mg元素钙，置于5%葡萄糖溶液50ml中）应输注超过10～20min。尽管氯化钙所含元素钙更高（10ml含272mg元素钙），但由于其外渗会引起组织坏死而不推荐。
（二）高钙血症
1.原因 参见表14-12。
表14-12 高钙血症原因
2.临床表现
（1）甲状旁腺功能亢进症状包括骨折、肾结石、腹部症状和精神症状。
（2）肌肉骨骼症状：骨痛、肌无力、骨质疏松。
（3）肾脏症状：肾结石、肾钙质沉着、多尿、多饮。
（4）胃肠道症状：恶心、呕吐、便秘、胰腺炎、消化性溃疡。
（5）神经症状：注意力下降、意识混乱、昏睡、沮丧、头痛。
（6）心血管症状：高血压、心动过缓、QT间期缩短、T波延长、ST段压低、左心室肥厚。
（7）老年患者在血钙水平中度升高时便出现症状。
（8）由恶性肿瘤导致的高钙血症患者可能缺乏由甲状旁腺功能亢进所致的高钙血症症状。
3.处理
（1）无症状或轻度症状（便秘）的高钙血症患者（Ca2+＜3.0mmol/L）无须即刻治疗。
（2）血清钙水平在3.0～3.5mmol/L的患者可能已长期耐受，可能也无须即刻治疗。
（3）钙离子浓度快速升高可引起感觉中枢显著的改变，应给予积极治疗。钙离子超过3.5mmol/L的患者无论有无症状，应给予治疗。
（4）急诊治疗目标
1）稳定并降低钙水平。
2）保证充分水化。
3）增加尿钙排泄。
4）终止引起高钙血症的药物。
（5）等渗盐水水化通过稀释来降低钙水平。细胞外液扩张可通过抑制近端和袢对钠的重吸收，从而降低钙的被动重吸收，增加肾脏钙清除率。
（6）输液速度取决于高钙血症程度、脱水程度及患者耐受补液的能力（如有充血性心力衰竭和肾衰竭病史）。
（7）等渗盐水可以200～300ml/h的初始速度输注。可调节输液速度，使尿量维持在100～150ml/h。
（8）仔细监测，避免液体过负荷。
（9）袢利尿剂（呋塞米）可用于液体过负荷及肾功能受损的患者。肾衰竭患者可通过透析除去过多的钙。
（10）袢利尿剂不应常规应用，理由如下：
1）大量盐水输注可导致潜在的水、电解质紊乱并发症，使用呋塞米利尿时如果没有及时补充水电解质，可能会出现低钾血症、低镁血症及容量缺乏。
2）双磷酸盐和降钙素等药物抑制骨吸收，主要用于治疗高钙血症。
（闵 利）