ICU患者镇痛药物与应用方法
（一）阿片受体激动药
1.吗啡（morphine） 吗啡是典型的阿片受体激动药，也是麻醉性镇痛药的代表。主要作用于μ受体，当作用于中枢神经系统的阿片受体而提高痛阈，使机体对伤害性刺激不再感到疼痛。吗啡对躯体和内脏的疼痛都有效，对持续性钝痛的效果优于间断性锐痛，超前镇痛效果较疼痛出现后应用更佳。吗啡有显著的呼吸抑制作用，与剂量呈正相关，大剂量可导致呼吸停止、中枢迷走神经和窦房结直接抑制。出现心动过缓，可用阿托品对抗，呼吸抑制可用纳洛酮拮抗。吗啡对消化系统主要是引起便秘和胆道内压力增高。
（1）控释型吗啡：硫酸吗啡控释片（MS Contin，美施康定）、盐酸吗啡控释片（美菲康）、盐酸羟考酮控释片（Oxycontin，奥施康定）均为控释型口服的吗啡制剂。该类药是WHO制定的癌痛治疗3阶段中强效阿片类药物，用于中度和重度疼痛的治疗，常与非甾体类抗炎药并用。其特征是服用后吸收消化道内的水分，使其缓慢释放，虽然不能快速起效，但血中浓度能缓慢上升，可长时间维持有效浓度，作用持续时间12小时。服用时必须完整吞服，切勿嚼碎。硫酸吗啡控释片主要利用其镇静镇痛作用。盐酸吗啡控释片主要利用其镇静镇痛与镇咳作用。盐酸羟考酮控释片与其他阿片类不同的特点是没有剂量封顶效应，增加剂量镇痛作用增强，它是一种速释和控释双重作用的剂型，其有效剂量的38%为速释，62%为控释；服用后1小时内发挥镇痛作用，效果可达12小时，在1天之内就可达到稳态的血药浓度；其生物利用度是常用阿片类药物中最高的，为60%～87%，是吗啡的2倍，且个体差异较小。
适应证和禁忌证：美施康定（硫酸吗啡控释片）适用于需要长期使用强效阿片类药物的患者。禁用于对吗啡过敏者、呼吸抑制者、哮喘和可疑麻痹性肠梗阻者。
应用方法：首次使用吗啡一般不用美施康定，因为控释剂不易调节剂量。估计每日吗啡需要量为120mg者，可从美施康定10mg，20mg，30mg，每12小时1次开始。一般口服美施康定剂量约为胃肠外吗啡剂量的3倍。必要是可增加到每12小时60～90mg，若还需要更高剂量时，则可根据情况增加25%～50%。一些其他类型的镇痛药或疼痛调节药物，如局部麻醉药（如丁哌卡因），非甾体类抗炎药（酮咯酸、布洛芬），静脉注射对乙酰氨基酚和抗惊厥药可以辅助药物治疗疼痛以减少阿片类药物的需求。盐酸吗啡控释片（美菲康）一般开始时每12小时20～30mg，每日2次。盐酸羟考酮控释片（奥施康定）初始剂量为10～30mg，每12小时服1次。一旦耐药或疼痛加重即可增加10%～30%的剂量，临床没有限量。对肝肾功能异常的患者，首次剂量应为常规剂量的1/2～1/3。奥施康定一般不推荐作为术前用药或术后24小时之内使用。
（2）盐酸吗啡：是最经典的阿片药物，其他镇痛药物常以它作为对比的标准。可用于急性疼痛的治疗，慢性疼痛首次使用吗啡的剂量调节，以及补救镇痛药。短时间镇痛时，可选用间断注射的方法，根据镇痛要求，静脉注射吗啡，每隔1～2小时可重复给药。持续给药时，先给予0.03～0.2mg/kg负荷剂量，再以1～3mg/h维持，通常需要按负荷剂量间断追加给药。大量吗啡可产生组胺释放、外周血管阻力降低，降低周身静脉张力、扩张小动脉和镇静的作用，并改善呼吸，使急促的呼吸变成慢而深的呼吸，加上利尿药使用可改善急性肺水肿。低血容量的患者应用会导致血压下降。
2.芬太尼（fentanyl） 芬太尼是人工合成的非衍生物类阿片药物。其无组胺释放作用，对于血流动力学不稳定的危重患者应当首选芬太尼。临床镇痛效价为吗啡的75～180倍。脂溶性很高，易透过血脑屏障，也易从脑组织重新分布至外周组织，起效快，单剂静脉注射后30秒起效，半衰期仅30～60分钟，作用时间1～2小时。但反复给药时，外周组织的蓄积可使半衰期延长至9～16小时。对于全身麻醉后复苏的患者，如不用拮抗药，呼吸恢复的时间也较长。
适应证及注意事项：①作为复合全身麻醉的组成部分；②常用于心血管手术麻醉；③芬太尼与氟哌利多合用，简称英诺娃，多用于强化麻醉；④麻醉辅助用药；⑤术后镇痛和PCA镇痛的主要成分之一；⑥麻醉前用药，加强镇痛作用。
芬太尼无特异性不良反应，快速静脉注射可引起颈、胸、腹肌僵硬而影响通气，也可引起呼吸抑制，反复应用可在用药后3～4小时出现延迟性呼吸抑制。久用可成瘾，但较吗啡和哌替啶轻。与镇静类药合用，药量要减少1/4～1/3。不宜与单胺氧化酶抑制药合用。
应用方法：①麻醉前给药：0.05～0.1mg（0.1mg/支），手术前30分钟肌内注射。②全身麻醉诱导：0.1～0.2mg静脉注射，联合镇静药和肌松药后行气管内插管。③麻醉维持：若手术患者苏醒或麻醉深度变浅时，静脉注射0.025～0.05mg。④镇痛：肌内注射0.05～0.1mg，必要时1～2小时后重复给药，或用0.4mg加入生理盐水100ml稀释，行PCA 24小时内输入。⑤床边行短时有创操作：如换药、气管切开时，间断静脉推注1～3μg/kg的芬太尼，可产生满意的镇痛效果。
3.舒芬太尼（sufentanil） 舒芬太尼于1974年合成，是芬太尼家族一个新的衍生物。它属于选择性的μ受体激动药，其镇痛效价是吗啡的1000倍，阿芬太尼的40～50倍，芬太尼的5～10倍。由于脂溶性高（约为芬太尼的2倍），240分钟输注后时量相关半衰期（context sensitive half time，CSHF）为33.9分钟，而能迅速进入延髓和其他组织，快速分布半衰期为1～2分钟，清除率为12.7ml/（kg·min），消除半衰期约160分钟（芬太尼200分钟），分布容积是1.7L/kg。舒芬太尼在组织中无明显蓄积现象，在脂肪和肌肉组织易清除。在脑中只有微量的非特异性结合，所以易于消除，没有持续的镇静作用。因此，长时间应用舒芬太尼镇痛不会有延长药效作用时间，此现象可由CSHT来反映。
适应证与注意事项：主要用于复合全身麻醉的组成部分。舒芬太尼主要用于麻醉诱导、心脏手术麻醉、身体情况较差的患者全身麻醉诱导和术后镇痛（PCA）。舒芬太尼镇痛强度为芬太尼的5～10倍，作用时间为其2倍。非常适用于术后镇痛，除静脉给药，还可以注射到硬膜外和鞘内。舒芬太尼与芬太尼的用量比为1∶9。舒芬太尼硬膜外镇痛（PCEA）效应比芬太尼强。蛛网膜下腔单独应用舒芬太尼的ED50为2.3μg，单独应用丁哌卡因的ED50为24mg；若将二者联合应用，则ED50分别减至原来的33%和10%。舒芬太尼PCEA用于分娩镇痛，理论上静注舒芬太尼分娩镇痛有一定的优势，但由于胎盘组织（蛋白）能够摄取并结合大量舒芬太尼，可能会对胎儿造成严重不良反应。因此，基本没有舒芬太尼静脉镇痛（PCIA）用于分娩镇痛的报道，而舒芬太尼硬膜外镇痛（PCEA）用于分娩镇痛报道较多。反复注射或大剂量注射舒芬太尼可在用药后3～4小时出现迟发性呼吸抑制，临床上应重视。
应用方法：①麻醉诱导：0.5～0.8μg/（kg·h）。②心脏手术麻醉：0.7～1.0μg/（kg·h）。③麻醉维持：0.3～0.5μg/（kg·h）。硬膜外镇痛：单次椎管内给药，硬膜外腔为30～75μg，蛛网膜下腔为5～10μg，联合局部麻醉药时应酌减。
4.阿芬太尼（Alfentanil） 阿芬太尼合成于1976年，为芬太尼的衍生物，超短效镇痛药，作用于μ受体，其脂溶性低于芬太尼，血浆蛋白结合率为92%，清除半衰期是1.2～1.5小时，清除率为6.4ml/（kg·min），分布容积是0.86L/kg，消除半衰期为1.2～1.5小时。注射阿芬太尼后1分钟，血药浓度即达到峰值，起效较快，但作用时间短，镇痛时间仅为10分钟，很少有蓄积作用。其代谢主要在肝内生物转换。不释放组胺，有恶心、呕吐作用。镇痛效力约为芬太尼的1/4，吗啡的6～7倍，持续时间为芬太尼的1/3。Lehmann通过大量病例总结分析认为，术后阿芬太尼的最低有效镇痛浓度差异极大，其范围为0.6～99.2ng/ml（中间值14.9ng/ml），术后患者自控镇痛（PCA）是阿芬太尼比较适合的镇痛用药方式。
适应证与禁忌证：用途同芬太尼。阿芬太尼起效快、作用时间短的药理特性适用于处理急性事件疼痛和ICU内紧急有创操作的镇痛。大面积烧伤患者更换敷料期间采用静脉自控镇痛（PCIA）。阿芬太尼皮下自控镇痛（PCA）也是有效镇痛途径之一。阿芬太尼硬膜外腔自控镇痛（PCEA）和皮下PCA的效果均可达到满意的镇痛效果，但PCEA组镇痛效果明显优于皮下PCA组，阿芬太尼单一用药静脉、硬膜外和皮下3种途径PCA镇痛效果基本一致；起效速率为PCIA＞PCEA＞皮下PCA；药物用量PCIA＞皮下PCA＞PCEA；呼吸抑制程度为皮下PCA＞PCEA＞PCIA。不熟悉心肺复苏术的医护人员及没有辅助呼吸设施的病房，使用阿芬太尼静脉镇痛存在一定的呼吸抑制风险。如果用量恰当对呼吸循环影响是轻微的。
应用方法：①诱导：50μg/kg静脉注射或125μg/（kg·h）输注。②维持：适用于分次或持续静脉输注多种给药方式，可按每分钟1～12μg/kg的速率给予。③心脏手术麻醉维持：3～5μg/（kg·min）。④用于术后镇痛时，其PCA设置为负荷量（LD）Img（1mg/支、5mg/支），持续背景剂量（BI）200～800μg/h，单次追加剂量（Bolus）200～400μg，安全锁定间隔时间（LT）为1～3分钟。
5.瑞芬太尼（remifentanil，雷米芬太尼） 瑞芬太尼是新的短效μ受体激动药，于1990年合成，1996年被美国FDA批准用于临床。它是一种超短效亲脂性芬太尼衍生物，其稳态分布容积0.39L/kg，清除率41.2ml/（kg·min），半衰期10～21分钟，长时间输注无蓄积作用。瑞芬太尼镇痛作用呈剂量依赖性，但有封顶效应，镇痛强度与芬太尼相同，大约是阿芬太尼的15～30倍。瑞芬太尼血浆浓度5～8μg/L时作用达到顶峰。瑞芬太尼代谢途径是被组织和血浆中非特异性酯酶迅速水解。代谢产物经肾排出，清除率不依赖肝肾功能，在部分肝肾功能不全的患者持续输注中，没有发生蓄积作用。对呼吸有抑制作用，但停药后3～5分钟恢复自主呼吸。
适应证与注意事项：①麻醉诱导；②麻醉维持；③镇痛；④门诊手术及诊断性检查；⑤ICU各项有创性操作，如气管切开、气管插管、换药和穿刺操作；⑥适用于肝肾功能异常患者的麻醉。多采用持续输注。也常用于临床麻醉中靶控输注（TCI）。由于瑞芬太尼制剂含有甘氨酸（一种抑制性神经递质），故不能用于硬膜外腔或蛛网膜下腔镇痛。静脉注射后呼吸抑制明显，自主呼吸恢复也快。
应用方法：①静脉注射：1～2.5μg/kg。②维持麻醉：0.25～0.5μg/（kg·min）。③心内手术麻醉：1～2μg/（kg·min）。④镇痛：输注0.05～0.15μg/（kg·min）。临床麻醉中靶控输注（TCI）是一种符合药动学给药原则的新技术，与传统阿片类药物相比，新型阿片类药物由于起效快，代谢快，CSHF小，适用于靶控输注PCA（patient-demand，target-controlled infusion），有文献报道将TCI技术和PCA结合起来用于手术后镇痛取得了良好效果。对心脏手术后患者应用阿芬太尼靶控输注PCA的初始浓度设定为较低的水平20ng/ml，计算机根据设定的血药浓度计算目前运行所达到的浓度并每10分钟调整一次输注速率；结果镇痛效果良好。瑞芬太尼用于术后患者靶控输注PCA（其设置为按压PCA键，增加瑞芬太尼血浆靶控浓度0.2ng/ml），患者镇痛效果满意，不良反应主要为恶心（26.6%）、呕吐（10%），无呼吸抑制和低氧血症发生。
6.芬太尼透皮贴剂（duragesic，多瑞吉）
（1）适应证与禁忌证：适用于长期慢性中、重度疼痛的治疗。如癌肿疼痛。由于可能引起呼吸抑制，禁用于急性术后疼痛患者及门诊手术病例。
（2）应用方法：多瑞吉有4种规格，芬太尼含量分别为2.5mg、5.0mg、7.5mg、10mg，依次每小时分别释放25μg、50μg、75μg、100μg，均为持续72小时的缓释剂。初次应以小剂量25μg/h开始，每3天换1帖。如效果不满意者，可每3天进行一次剂量调整，剂量的增幅通常为25μg/h。经黏膜吸收的芬太尼新剂型还可作为术前用药，如超前镇痛或治疗突出性疼痛。
7.可待因（codeine） 是吗啡的甲基衍生物，其镇痛效价为吗啡的1/6，镇痛有封顶效应。其镇咳作用较强，临床主要用于镇咳。临床剂量引起呼吸抑制、呕吐及产生依赖性，但作用均较弱。
适应证：用于轻至中度疼痛的治疗及呼吸道化学或机械刺激引起的剧烈干咳。
剂量和用法：成人镇痛：15～60mg，每4～6小时1次，口服、肌内注射、静脉注射、皮下注射，一般剂量为30mg，剂量不超过360mg。止咳：10～20mg，每4～6小时1次。
8.美沙酮（methadone） 美沙酮是人工合成的阿片类药物。作用强度和吗啡相当。经肾排泄，在酸性尿中排出率增加。鉴于美沙酮半衰期长（15～40小时），在体内蓄积，一般不作为首选的镇痛药。
适应证：用于严重疼痛的治疗及戒毒。
应用方法：肌内注射0.05～0.1mg/kg（或2.5～10mg）或口服20mg/次，每4～12小时1次。
（二）阿片受体激动-拮抗药
1.布托啡诺（butorphanol，stadol，诺杨，丁啡南） 布托啡诺是一类对阿片受体兼有激动和拮抗作用的药物。镇痛效价约为吗啡的4～8倍，哌替啶的30～40倍，喷他佐辛的20倍。作用持续时间与吗啡相似（4～5小时），肌内注射2mg可持续镇痛3～4小时。此药也有呼吸抑制作用，但较吗啡弱。对心血管的作用轻微，很少使血压下降。由于对δ受体亲和力低，很少产生烦躁不安等不适感，有镇静效果。
适应证和注意事项：主要用于手术后镇痛。呼吸抑制可用纳洛酮拮抗。对阿片类依赖的患者，本品可诱发戒断症状。
应用方法：经鼻给药的剂量为1～2mg，以喷雾法经一个鼻孔给1mg；严重疼痛时再给另一鼻孔喷雾1mg。其镇痛效果相当于哌替啶肌内注射，对ICU患者通常应避免使用哌替啶，因为它有潜在的神经毒性作用。一般使用不超过3天为宜。肌内注射每次1～4mg，静脉注射每次1～2mg，必要时4～6小时重复用药。
2.喷他佐辛（pentazocine，镇痛新） 喷他佐辛的镇痛强度是吗啡为1/4～1/3，肌内注射后20分钟起效，持续约3小时。此药的呼吸抑制作用与等效吗啡相似，对心血管的影响不同于吗啡，可使血压升高，心率增快，血管阻力增加和心肌收缩力减弱，禁用于心肌梗死时镇痛。对胃肠道的影响与吗啡相似，但较少引起恶心、呕吐，升高胆道压力的作用弱于吗啡，没有缩瞳作用。此药无欣快感，剂量较大时可激动受体而产生焦虑不安等。由于它兼有弱的拮抗效应，无成瘾性。
适应证和注意事项：特别适用于长期慢性疼痛者，如晚期癌症痛、产科和牙科中度及剧烈疼痛。也可用于不同程度的急性疼痛，如手术后疼痛。主要推荐用于无阿片类药物依赖的患者镇痛。使用可引起烦躁不安、血压升高、心率增快，应加以注意。引起呼吸抑制和其他中毒症状时，可用纳洛酮对抗。
应用方法：口服，成人每次25～30mg，4小时可重复1次，每日用量不超过600mg。6～12岁儿童每次25mg，4小时可重复1次。肌内注射，成人每次30～60mg，必要时3～4小时1次，每日用量不超过360mg。12岁以下儿童，每次最大剂量不超1mg/kg体重。
3.丁丙诺非（buprenorphine，buprenox，布诺啡，沙菲） 丁丙诺非是半合成的阿片μ受体部分激动药，是长效强效镇痛药，与μ受体亲和力强，从μ受体释放缓慢，故作用时间可维持7～8小时，甚至可长达18小时。可产生封顶效应。其镇痛强度为吗啡的30倍。静脉起效时间小于2分钟，约1小时后达到高峰。呼吸抑制与吗啡相似，可使血压轻度下降和心率减慢。纳洛酮对其呼吸抑制只有部分拮抗作用。
适应证和禁忌证：可用于中度至重度疼痛的治疗，主要用于手术后疼痛的治疗，还可用于三叉神经痛、癌痛、烧伤痛、肢体痛、心绞痛；拮抗芬太尼麻醉。也可用于阿片类药物成瘾的脱毒治疗。纳洛酮对其只有部分拮抗作用。
应用方法：可肌内注射或缓慢静脉注射，用于镇痛时剂量为0.15～0.4mg，每6小时1次，必要时单次用药。舌下含服0.2～0.8mg，6～8小时后可重复用药。丁丙诺非还可硬膜外给药，单次剂量一般为60μg。丁丙诺非有欣快作用，可能导致成瘾。
（三）抗抑郁药
抗抑郁药的作用机制有多种假说，主要抑制单胺的再吸收，进而抑制去甲肾上腺素和5-HT的再吸收，使其在脑内含量增加。此类药物治疗慢性疼痛有效的原理主要有：由于慢性疼痛患者都有抑郁倾向，应用此类药可改善抑郁症状，直接减轻疼痛。三环系、四环系抗抑郁药和单胺氧化酶抑制药本身具有镇痛效果，所需剂量较抗抑郁时为小，可以减轻疼痛的早期症状。对神经传导物质的作用和阿片样受体效果使与内啡肽相关的脊髓下行系统的量发生变化，并与阿片样受体结合而发挥镇痛作用。由于该类药可增加脑内的5-TH和去甲肾上腺素的含量，且5-TH与内源性阿片的激活有关，去甲肾上腺素对下行抑制系统有直接的效果，认为其对疼痛有治疗作用。
1.丙米嗪（imipramine） 是三环系的代表药，在末梢部位阻滞去甲肾上腺素再摄取的作用较强。具有较强的抗抑郁作用，但兴奋作用不明显，镇静作用弱。
适应证与注意事项：用于多种慢性疼痛。主要用于风湿性和类风湿关节炎。有抗毒蕈碱和镇静作用。偶可引起粒细胞和血小板减少。长期服用要检查血常规。服用期间忌用升压药。
应用方法：口服开始时，10～25mg睡前服，若无头晕、口渴等不良反应，可增至每次10～25mg，3次/天，并可逐渐增量达150mg/d。
2.阿米替林（amitriptyline） 是三环系的典型代表药，对5-HT有较强的阻滞再摄取作用，对去甲肾上腺素的阻滞作用较弱。具有抗抑郁作用和较强的镇静、催眠作用。
适应证和注意事项：用于多种慢性疼痛如带状疱疹后神经痛、纤维肌痛、非典型性面部疼痛、头痛（包括偏头痛）、糖尿病性神经痛和癌性疼痛。阿米替林有较强的抗毒蕈碱作用和镇静作用，剂量过大可引起口渴、便秘、排尿困难等不良反应。老年人和儿童对此药较敏感，应减少用量。该药达到饱和量最长需要20天，要向患者说明。
应用方法：口服，开始时，10～25mg睡前服用，若无头晕、口渴等不良反应，可增至每次10～25mg，3次/天，并可逐渐增量达150mg/d。
3.地昔替林 是去甲肾上腺素再摄取抑制药，起效快，镇静作用、抗胆碱作用和降压作用均比三环类抗抑郁药弱。
适应证和注意事项：用于治疗神经性疼痛。老年人应适当减量。过量可导致血压低、心律失常、震颤、癫痫、口干及便秘。
应用方法：起始剂量为25～50mg/d，随后逐渐增加到每次50mg，3～4次/天，需要时最大可用到300mg/d。
4.氟西汀（fluoxetine，百忧解） 是一种强效选择性5-HT再摄取抑制药，比抑制NA摄取作用强200倍。对肾上腺素受体、组胺受体、GABAB受体、M受体、5-HT受体几乎无亲和力。对抑郁症的疗效与三环类抗抑郁药相当。
适应证：主要用于治疗抑郁症。当用于治疗神经性疼痛时，虽然不良反应较三环类抗抑郁药为少，但镇痛效果不及三环类抗抑郁药，常用剂量为20～40mg/d。
（四）α2-肾上腺素能受体激动药
1.可乐定（clonidine） 美国FDA已批准对阿片类无效的癌性顽固性疼痛患者可使用可乐定，可作为二线药物（一线药物为阿片类）。作为中枢性降压药。α2-肾上腺素能受体激动药，具有稳定围术期血流动力学和心肌保护作用、可用于防治术后寒战、术后镇痛、能用于痛敏治疗及戒断综合征的防治、有较强的镇静和抗焦虑作用、无呼吸抑制作用、可减少唾液分泌。
适应证及注意事项：长期用吗啡硬膜外注射后产生耐药性，可乐定硬膜外腔注射75～150μg，可以逆转。椎管内单独应用可乐定150～800μg，可产生满意的术后镇痛，且不具有阿片类药物的不良反应，不影响运动和本体感觉功能。不仅有阶段性镇痛效果，还具有全身性镇痛作用，且不被纳洛酮所拮抗。高浓度可乐定复合丁哌卡因经鞘内给药可实现“可行走分娩镇痛”。大剂量使用血压会下降，心动过缓、口干等不良反应。
应用方法：①口服，每次0.075～0.15mg，每天3次。可逐渐增加剂量，通常维持量为0.2～0.8mg/d，极量每次0.6mg。②肌内注射或静脉滴注，0.15～0.3mg，加于50%GS 20～40ml静脉注射，多用于三期高血压及危重高血压病。③硬膜外注射，75～150μg。④预防偏头痛，0.1mg/d，分2次，8周为1个疗程。⑤鞘内注射可乐定与阿片类联合使用时，一般从2～4μg/（kg·h）开始，逐渐加大剂量，直到有效。单独可乐定初始剂量为4～8μg/（kg·h），很少超过30μg/（kg·h）。可乐定与局部麻醉药和（或）阿片类药联合使用时，丁哌卡因初始剂量为3mg，每天小于15mg一般不会引起不良反应。
2.右旋美托咪定（dexmedetomidine） 是一种兼有镇痛与镇静双重功效的高选择性α2-受体激动药，有很强的镇静、抗焦虑作用，同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量和减少局部麻醉药用量，抑制气管插管的应激反应，降低眼内压，减少麻醉恢复期激动和恶心，主要用于术后镇痛。并具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和低血压。它没有心血管抑制和停药后反跳。右美托咪定对呼吸功能没有显著的影响，但可能导致口咽部的肌紧张缺失，这样就可能使得不插管的患者气道堵塞，所以，应给予低氧血症或通气不足的患者相关呼吸监测。其半衰期较短，其可单独应用，也可联合阿片类或苯二氮䓬类药物应用。
右美托咪定在给药15分钟内起效，镇静高峰出现在静脉给药后1小时内。最初给予静脉的负荷剂量可使镇静作用快速到达高峰，但是这样对于重症患者来说更容易引起血流动力学的不稳定。右美托咪定能快速分布于周围组织并被肝代谢。对于肝功能正常的患者来说，清除半衰期约为3小时。对于重度肝功能障碍的患者，会延长右美托咪定的清除，应给予低剂量。在ICU患者中24小时内使用推荐剂量为0.7～1.0μg/（kg·h）。
（五）非阿片类中枢性镇痛药
1.曲马朵（tramadol） 曲马朵是胺苯环醇类人工合成的弱阿片类药物，具有阿片受体激动和抑制中枢神经传导部位的去甲肾上腺素和5-TH再摄取的双重作用机制。虽然也可与阿片受体结合，但其亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000。对κ受体和δ受体的亲和力则仅为μ受体的1/25。可以完全拮抗伤害效应剂量的纳洛酮，只能使曲马朵抗伤害效应减少45%。因此，对曲马朵的镇痛作用不能完全用阿片受体机制来解释。临床上其镇痛强度为吗啡的1/10。口服20～30分钟起效，维持时间3～6小时。肌内注射后1～2小时达峰效应，镇痛持续时间为5～6小时。镇痛作用可被纳洛酮部分拮抗。治疗剂量不抑制呼吸。对心血管系统无影响。不引起缩瞳，也不引起括约肌痉挛，无组胺释放作用。
适应证和禁忌证：可用于中度至重度急性疼痛（如术后镇痛）和慢性疼痛（如癌痛）的治疗。因为可能引起显著戒断症状，不建议用于阿片类药物已成瘾者。有成瘾报道，报道本药与西咪替丁合用可引起呼吸骤停和癫痫大发作，应引起注意。
应用方法：成人中度至重度疼痛的起始剂量，口服：每次50～100mg，每天2～3次，一般维持量为100mg，每天2次。最大量可达400mg/d。治疗剂量不抑制呼吸。术后镇痛，常用微量泵持续静脉输注，剂量为每小时2.5mg/kg。静脉滴注：1.5mg/kg或50～100mg。硬膜外腔注射：1mg/kg，用于分娩镇痛、术后镇痛。
2.盐酸曲马朵缓释片（tramcontin，奇曼丁） 盐酸曲马朵缓释片具有阿片受体激动和抑制中枢神经传导部位的去甲肾上腺素和5-TH再摄取的双重作用机制。具有口服持续24小时的镇痛、使用方便的特点。被掰开作用时不影响释放速度和吸收速率。
应用方法：常用量每次50～100mg，12小时1次。可用于各种中度至重度疼痛。首次服用半片，可减轻服药初期对中枢的兴奋作用。逐渐增加剂量至疼痛完全缓解，使患者更容易接受。
（六）非甾体类抗炎镇痛药（NSAIDs）
1.对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛。该药对肝衰竭或营养不良造成的谷胱甘肽储备枯竭的患者易产生肝毒性。对于那些有明显饮酒史或营养不良的患者使用对乙酰氨基酚剂量应小于2g/d，其他情况小于4g/d。其主要不良反应，包括胃肠道出血、血小板抑制后继发出血和肾功能不全。
2.吲哚美辛（indomethacin，消炎痛） 是很强的非选择性环氧酶（COX）抑制药，具有强大的抗炎、镇痛和解热作用。因不良反应发生率高达35%～50%，且重，目前已不被常规用作解热镇痛药。常用量为每次25～50mg，3次/天。几乎没有患者能耐受100mg/d以上的剂量而不产生严重不良反应。
3.氯诺西康（lornoxicam，xafon，可塞风） 是一种新型非甾体类抗炎镇痛药，系噻嗪类衍生物。具有平衡的COX-1和COX-2抑制作用，其镇痛作用与阿片类药物相似，但没有阿片类药物的不良反应，在控制各类型术后疼痛中，可以作为替代阿片类药物的最佳选择之一。它的作用机制包括：通过抑制环氧化酶活性进而抑制前列腺素合成。激活阿片神经肽系统，发挥中枢镇痛作用。主要用于急性中度手术后疼痛及腰坐骨神经痛相关的疼痛，可肌内或静脉注射。每次8mg，2次/天。每日最大剂量不得超过16mg。
4.高乌甲素（lappaconitine） 本品为氢溴酸盐，具有较强的镇痛作用。与哌替啶相比，起效时间稍慢，则持续时间较长。作用强度为氨基比林的7倍。尚有局部麻醉、降温、解热和消肿作用。适用于各种疼痛如风湿性关节炎痛、坐骨神经痛、头痛、牙痛、恶性肿瘤痛、胃炎痛、肝炎痛及其他顽固性疼痛。口服每次10mg，3次/天。
（七）局部麻醉药
局部麻醉药主要用于硬膜外麻醉与复合其他镇痛药的术后镇痛。其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好。目前常用药物为丁哌卡因、左旋丁哌卡因和罗哌卡因。