重症患者营养风险筛查

NRS 2002是目前使用最为广泛的住院患者营养风险筛查工具。NRS由欧洲肠内肠外营养协会（ESPEN）于2002年提出，筛查现存或潜在的因素导致患者出现营养相关不良临床结局或并发症的风险（如住院时间延长、感染、伤口不愈、吻合口瘘等），并以此NRS风险指数作为患者是否需要营养干预的依据。NRS 2002营养风险筛查源于128项随机对照临床循证研究，通过营养状况受损的3个方面（体重指数、近期体重丢失及摄食量变化）和反映病情严重程度的3个等级（慢性疾病、大手术和重症疾病状态）共6项指标对患者的营养风险进行筛查，总分大于或等于3分被认为有营养风险，具有营养风险的患者需要进行肠内或肠外营养干预。ESPEN推荐将NRS 2002用于所有住院患者入院营养风险筛查，并由此决定患者是否需要早期人工营养干预。

对于重症患者，NRS 2002标准过低。在普通住院患者，NRS 2002营养风险筛查的信度和效度已得到充分验证，但是在重症患者中，NRS 2002的意义存在争议。源于5项以创伤和烧伤ICU患者为研究人群的RCT研究，NRS 2002筛查标准将APACHE Ⅱ评分＞10的ICU患者营养风险筛查定为3分，根据此标准，所有重症患者（APACHE Ⅱ评分＞10）均存在营养风险，需要进行肠内或肠外营养支持，因此，NRS 2002营养风险筛查对于重症患者相应失去了筛选功能。2011年Casaer等发表在《新英格兰医学杂志》上的研究，收集没有营养不良但NRS≥3分具有营养风险的4640例ICU患者，对其实施早期肠外营养（入ICU 48小时内开始）或延迟肠外营养（入ICU第8天开始），比较不同营养开始时机对重症患者预后的影响。研究得到的结论为，早期肠外营养对重症患者预后有不利影响。该研究发表后引起很大的争议，主要争议在于：该研究收集NRS 2002≥3分ICU患者，82%的入选人群NRS 3～4分，心脏外科患者占60%，全部入选患者最后平均ICU停留时间仅为3～4天，经过综合评估，这些患者并无实施肠外营养支持的必要。2014年Kondrup等发表在Curr Opin Clin Nutr Metab Care上的系统综述分析也认为，ICU停留时间对重症患者营养风险的影响可能更为重要，NRS 2002应用于重症患者时将APACHE Ⅱ评分＞10，ICU停留时间至少一周或许更合理。此外，或许将NRS 2002评分≥3分的患者按照风险筛查评分的高低，分为高度营养风险组、中度营养风险组和轻度营养风险组，并据此实施不同的营养支持策略，更能体现NRS 2002在重症患者高风险筛查中的意义。然而，目前尚无循证医学证据对这一设想进行验证，NRS 2002在重症患者中的应用有待更多临床实践予以探索。