二、继发型肺结核
继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型，包括浸润性、纤维空洞及干酪肺炎等。浸润性肺结核是继发型肺结核最常见类型，临床症状较轻。干酪肺炎性肺结核以及慢性纤维空洞性肺结核临床症状重。
（一）慢性纤维空洞性肺结核
1.病因和发病机制 此型是继发型肺结核的晚期类型，多由于不同类型的肺结核未获积极彻底的治疗，而长期反复恶化、好转、肺组织破坏与修复交替发生所致。
2.病理改变 由于结核病的慢性、反复的过程，肺内病变可不同步发展。活动性病变可与愈合病变并存，渗出性病变与增殖性病变同在。患者常具有久治不愈的纤维厚壁空洞，反复发生的新旧不一的支气管播散灶，肺及胸膜广泛纤维增生，膈肌上抬，胸廓塌陷，心脏、气管向患侧移位。由于肺组织的破坏、纤维组织增生、瘢痕的牵拉，局部常伴发支气管扩张、局限性肺气肿。肺组织的反复破坏与修复常伴发肺血管病变，病损部位的肺动、静脉常有肺血管炎及血栓形成。纤维空洞壁上可有小动脉瘤形成。一旦破损则可导致大咯血。广泛纤维性病变及其所导致的继发性改变，如肺组织萎陷、支气管扩张、肺大疱、代偿性肺气肿，则成为不可逆转的病理改变。
3.临床表现
（1）症状：患者的肺部症状一般较全身症状显著。常见的是慢性咳嗽、咳痰、咯血、气短及反复出现的发热等。发热往往提示病变重新活动或处于进展阶段，咯血有时可为大量。
（2）体征：多数患者可呈慢性病容，营养状态低下，形体消瘦，贫血，气短或紫绀，患者常有杵状指（趾）。胸部检查，胸廓两侧多不对称，患侧胸部凹陷，肋间隙变窄，呼吸运动减弱，胸部肌肉萎缩；病变部位语颤增强或减弱，气管移向患侧；肺上中叶叩浊或叩实，肺下部因代偿性肺气肿而呈过清音，肝界下移，心浊音界缩小或叩不清；可听到呼吸音减弱，或支气管呼吸音，干、湿性啰音。肺心病失代偿期的患者可见颈静脉怒张，肝大，下肢水肿等。
4.实验室检查
（1）血液检查：血沉中度增快，合并感染时白细胞增高，绝大多数患者痰中易找到结核菌。
（2）X线检查：慢性纤维空洞性肺结核因肺部病变有多种性质，故其X线表现也复杂多样。多数患者一侧或两侧肺上、中肺野有单发或多发的纤维厚壁空洞，空洞壁多超过2mm，多数空洞互相重叠呈蜂窝状；空洞周围肺组织有广泛索条状纤维化，常有继发性支气管扩张；由于肺组织广泛纤维性病变，牵拉肺门上提，肺纹理呈垂柳状，膈肌上升；不同程度的胸膜肥厚和粘连使肋间隙变窄，肺野缩小新旧不同的小结节状、小斑片状或云絮状阴影，为支气管播散病灶；病变未累及的肺组织代偿性肺气肿，气管、纵隔、心脏向患侧移位。
5.诊断 慢性纤维空洞性肺结核患者大多病程较长，往往有数年至数十年病史，且多数患者有不规则抗结核治疗史，病情好转与恶化反复交替出现，诊断不难。但有部分患者由于延误诊断（未能及时就医），初次就医时胸片即表现一侧肺慢性纤维空洞改变，但痰内易查到结核杆菌，诊断亦不难。
6.鉴别诊断
（1）肺炎杆菌肺炎：若呈慢性病程，胸片可以表现为肺脓肿、支气管扩张和肺纤维化同时存在，常伴发脓胸、气胸。此病开始可以是潜行性的，以后逐渐变为慢性坏死性肺炎，也可由急性延续成为慢性，前者尤需与慢性纤维空洞性肺结核鉴别。
（2）先天性肺囊肿：有孤立性肺囊肿和多发性肺囊肿之分。多发性肺囊肿常占据一叶或一侧肺，呈蜂窝状阴影，因反复感染囊壁多增厚，亦伴胸膜肥厚；临床多有咯血病史，故易误诊为慢性纤维空洞性肺结核。但多发性肺囊肿除病变区域外，健康肺叶无播散病灶，肺野缩小、胸廓塌陷较慢性纤维空洞性肺结核患者轻是影像学鉴别要点。反复多次痰抗酸染色阴性有助于诊断。
7.治疗 慢性纤维空洞性肺结核多系复治病例，常为耐药菌感染，甚至耐多药（即对异烟肼、利福平耐药）。这类患者的抗结核治疗必须选用2～3种敏感药或新药的方案，强化期延长至3～4个月，疗程视病情而定，但不能少于1.5年。耐多药结核病治疗最关键的一环是合理选择用药和制订方案。药物选择如下：一线药：链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇；二线药：阿米卡星/卷曲霉素、丙硫异烟肼、左氧氟沙星等。总疗程24个月。
8.预后 慢性肺源性心脏病及呼吸衰竭等为其常见的并发症。本型预后差，由于长期排菌，又是难以控制的慢性传染源。
（二）干酪性肺炎
1.病因及发病机制 结核病从感染至发病以及继发型结核病的发生可有如下的几种经过：
（1）初染阶段及初染后淋巴血行播散：入侵的结核菌在肺泡内不断繁殖，形成包括肺内原发灶、淋巴管炎及淋巴结炎的原发综合征，同时被肺泡巨噬细胞吞噬的结核菌可随着巨噬细胞游走，经淋巴血行，发生早期菌血症及早期血行播散，胸膜、腹膜、脑膜、脑、骨骼、肝、脾、泌尿生殖系等均可受侵及。随着机体免疫力的产生，血行播散终止，播散灶呈自限性愈合，肺内原发灶及相应引流的肺门、纵隔淋巴结愈合、钙化形成龚氏综合征（Chon's complex或Ranke complex）。
（2）初染原发病灶的继续发展：少数患者肺内原发灶继续发展、恶化，肺门纵隔淋巴结肿大、干酪液化，向支气管破溃，发生支气管播散灶，如机体处于超敏感状态，还可发生全身血行播散，包括血行播散型肺结核、结核性脑膜炎等。
（3）内源性复燃：稳定的结核病灶，甚至钙化灶内的休眠菌仍有一定的活力，可保持终生而不发病，但一部分受过感染的患者，在初染后任何时期，由于各种原因导致机体免疫功能低下，肺及淋巴结内原发灶乃至早期淋巴血行播散的潜在灶，可重新恶化、进展，引起肺内或肺外继发性结核病，即内源性复燃。
（4）外源性再染：亦已证实，曾受过结核杆菌感染的机体由于再次感染结核菌而导致继发性结核病也偶有发生，即外源性再染。其根据是初染的结核菌与再染的结核菌其吞噬菌体型不同，对抗结核药物的敏感性亦不同。
继发型肺结核主要是由于机体免疫功能低下内源性结核病灶复燃所致。而干酪性肺炎的发生系免疫功能极度低下，如未控制的糖尿病患者或长期服用糖皮质激素以及其他免疫抑制剂的患者；或机体处于超敏感状态时，肺部渗出性病变迅速发展，干酪坏死，相互融合成大叶干酪性或小叶干酪性肺炎；或支气管淋巴瘘，淋巴结内大量液化的干酪物质经支气管吸入导致大叶性干酪性肺炎及支气管播散。
2.病理改变 结核病病理组织学上表现为渗出、增殖和变质（即干酪坏死）三种基本反应。由于机体反应性、免疫状态、局部组织抵抗力的不同，入侵菌量、毒力、类型和感染方式的差别，以及治疗措施的影响，上述三种基本病理改变可以互相转化、交错存在，很少单一病变独立存在，而以某一种改变为主。干酪样坏死为病变恶化的表现。肉眼观坏死组织呈黄色，似乳酪般半固体或固体密度。镜下先是组织混浊肿胀，继则细胞质脂肪变性，细胞核碎裂溶解，直至完全坏死。坏死区域周围逐渐变为肉芽组织增生，最后成为纤维包裹的纤维干酪性病灶。倘若局部组织变态反应剧烈，干酪样坏死组织发生液化经支气管排出即形成空洞，同时含菌的坏死组织沿支气管播散形成支气管播散病灶。
3.临床表现
（1）症状：临床以长期持续中等度发热，后期为高热为主，热型开始以弛张热为主或有不规则热。结核中毒症状较重，包括盗汗、乏力、纳差、体重减轻。咳嗽、咳痰常为白色，可伴咯血。
（2）体征：胸部可有肺实变的体征：叩诊患部呈浊音或实音，听诊有呼吸音减弱、支气管呼吸音、湿性啰音。
4.实验室检查
（1）血液检查：因该型易合并肺部感染，故白细胞总数和中性粒细胞可有明显增加，血沉多增快，在痰内易查到结核菌。
（2）X线检查：胸片表现为大片致密阴影，可伴支气管充气征或多数片状浓密的，成团的融合性病变，其间常有不规则溶解、空洞形成。同侧或对侧可有支气管播散灶。
5.诊断 长期发热，胸片为大叶肺炎影伴支气管播散灶，若病灶出现空洞、痰抗酸染色阳性诊断较易。
6.鉴别诊断 主要与大叶肺炎相鉴别。
（1）肺炎杆菌肺炎：急性肺炎杆菌肺炎的X线征象为致密阴影、呈大叶分布，可多变，病变常很快由一叶扩展到其他肺叶，因其炎性渗出液多黏稠而重，常使叶间隙下坠，所以叶间隙可膨出。易形成多发性蜂窝状空洞，也可为大的空洞，常需与干酪性肺炎鉴别。该病好发于原有慢性肺部疾病、糖尿病、手术后和酒精中毒患者，以中老年人为多见，男性占绝大多数。起病急骤，患者呈重病容，呼吸急促，咳嗽，痰量多、黏稠，可有血痰、典型的砖红色稠胶样痰，少数患者咯铁锈色痰，甚至咯血。约有80%的患者有胸痛，有些患者有寒战、高热。白细胞总数和中性粒细胞明显增多，抗炎（抗革兰阴性杆菌）治疗有效，但吸收较慢，若呈慢性经过，需与慢性纤维空洞型肺结核相鉴别。
（2）肺炎球菌性肺炎：因X线显示肺段或肺叶均匀大片状阴影，常需与干酪性肺炎相鉴别，其阴影虽呈大叶分布但密度较淡、毛玻璃状、无透亮区、吸收或消散较快是本病特点。临床表现：患者常先有急性上呼吸道感染史，发病急剧，常有寒战、稽留型高热、针刺样胸痛、频繁刺激性咳嗽；查体时可见紫绀、鼻翼翕动，部分患者口唇和鼻周有疮疱疹，肺部可闻及多数湿啰音；白细胞总数和中性粒细胞常有明显增多。
7.治疗 化疗方案仍以异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）三个药为主要药物，辅助链霉素（S）或盐酸乙胺丁醇（E），疗程为9个月～1年。强化期为2～3个月，巩固期为至少包括H、R的7～10个月的方案。如患者年龄较大，胃肠反应较重，可用利福喷丁代替利福平。糖尿病患者疗程延长至18个月。
（淖 娜）