四、酸碱失衡类型
（一）代谢性酸中毒
定义：pH＜7.35且［HCO3-］＜20mmol/L。
（1）HAGMA：［HCO3-］＜20mmol/L且AG＞11mmol/L。
（2）NAGMA：［HCO3-］＜20mmol/L且AG＜11mmol/L。
原因：引起HAGMA的原因可被归纳为SULK（更能体现发病机制）或CATMUDPILES进行记忆。引起NAGMA的原因可被归纳为USEDCARP进行记忆。关于HAGMA的原因见表14-2，关于NAGMA的原因见表14-3。
表14-2 高AG代谢性酸中毒（HAGMA）的病因
表14-3 AG正常代谢性酸中毒（NAGMA）的病因
代谢性酸毒症的治疗：主要针对潜在的原因进行治疗。
（1）糖尿病酮症酸中毒（补液及胰岛素治疗）。
（2）休克（补液、强心及治疗败血症）。
（3）肾衰竭（透析）。
（4）甲醇/乙二醇摄入（乙醇）。
是否给予碳酸氢盐治疗存在争议。
（1）潜在的不良反应包括电解质紊乱（如低钾血症和低钙血症）、颅内及细胞内酸碱失衡、治疗后碱中毒、高钠血症、高渗透状态及液体超负荷。此外，没有证据表明碳酸氢盐治疗能提高生存率。
（2）可能的好处是提高了心肌收缩力及对儿茶碱胺的反应性，改善了血流动力学。
（3）从病理生理学方面讲，与HAGMA患者相比，碳酸氢盐疗法更适用于NAGMA患者。因为对于NAGMA患者，通过肾脏代偿使碳酸氢盐显著恢复需要数天的时间，而对于HAGMA患者，治疗潜在病因可使多余的阴离子转换为碳酸氢盐。
（4）在给予碳酸氢盐治疗前，患者应具备排出增加的二氧化碳的能力。
（5）目前不建议常规给予碳酸氢盐治疗，除非pH小于7.1且患者血流动力学不稳定。
1）建议治疗目标：pH＞7.1且［HCO3-］＞5mmol/L。
2）给予50～100ml的8.4%的NaHCO3溶液（用5%的葡萄糖溶液缓慢稀释），输完30min后再次检测。
注意：没有完全适合的公式来计算矫正到正常的pH所需的碳酸氢盐的数量。因为酸碱状态会随着疾病的进展和治疗的进行而不断改变。
3）推荐一个粗略的计算公式：HCO3-（mmol）的需求量=0.5×体重（kg）×（HCO3-的目标值-HCO3-的实际测量值）（mmol）。
（二）呼吸性酸中毒
（1）定义：pH＜7.35且PCO2＞45mmHg。
（2）原因：呼吸性酸中毒是由二氧化碳排出减少所致。详细原因见表14-4。
表14-4 呼吸性酸中毒病因
（3）治疗：呼吸性酸毒症的治疗主要针对潜在的病因。
1）必要时进行通气支持。包括气管插管或非侵入性的正压通气（NIPPV）。
2）对于已知的Ⅱ型呼吸衰竭患者进行氧疗时，应由恒定的系统提供氧气，以精确测量氧流量，防止低氧抑制呼吸中枢。
（三）代谢性碱中毒
1.定义 pH＞7.45且［HCO3-］＞25mmol/L。
2.原因 代谢性碱中毒产生的多余的碳酸氢盐通常被肾脏迅速清除。若代谢性碱中毒持续存在，则考虑引起代谢性碱中毒的病因持续存在，或肾脏代偿机制受损，且受损机制持续存在（表14-5和表14-6）。
表14-5 急性病因（启动代谢性碱中毒机制）
表14-6 持续性代谢性碱中毒机制
3.代谢性碱中毒的治疗
（1）提供额外氧气，氧气为急诊可获得的现成的资源。
（2）治疗急性病因
1）停止额外碳酸氢盐的摄入。
2）减少酸丢失
a.停止胃肠减压。
b.给予H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。
c.停止袢利尿剂或远曲小管利尿剂，更换为保钾利尿剂。
（3）通过纠正低钾血症来减少酸转移
1）氯离子敏感型（生理盐水反应）
a.氯离子缺乏量（mmol/L）=0.3×体重（kg）×（100-［Cl-］）。
b.1L0.9%NaCl包含154mmol的Na+和Cl-。
c.因此，所需液体量（L）=Cl-缺乏量/154。
2）要时补充钾离子。
3）用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂减少胃酸丢失。
（4）当患者为氯离子不敏感型或生理盐水无反应的代谢性碱中毒时
1）给予补钾治疗以限制肾脏优先分泌H+。
2）给予盐皮质激素拮抗剂如螺内酯或氨苯蝶啶。
（5）建议的治疗目标包括pH＜7.55及HCO3-＜40mmol/L。
（四）呼吸性碱中毒
1.定义 pH＞7.45且PCO2＜35mmHg。
2.原因 见表14-7。
表14-7 呼吸性碱中毒病因
3.治疗 呼吸性碱中毒的治疗主要针对潜在病因。
（1）对于缺氧者给予氧疗。
（2）对于疼痛患者给予镇痛治疗。
（3）应用抗生素治疗肺炎。
（4）气胸患者行胸腔闭式引流。
（5）对于休克患者进行复苏。
呼吸性碱中毒本身并不需要治疗，在处理好潜在病因后会随之缓解。