二、钠平衡紊乱
（一）低钠血症
1.临床表现
（1）多见于不能表达口渴感及不能自主调节液体摄入的群体。
（2）症状非特异性，且有脑水肿表现，如厌食、恶心、呕吐、意识混乱、嗜睡、烦躁、头痛、乏力、肌肉痉挛和惊厥等。
（3）血钠＞125mmol/L的患者通常无症状。有些患者可能会出现胃肠道症状（恶心或呕吐）。
（4）血钠＜125mmol/L时患者便出现主要的症状，尤其是急性发生的低钠血症。
（5）阳性体征属神经学范畴，不同病灶的认知受损程度或惊厥可能会出现。判断患者的脱水状态可以帮助发现低钠血症的病因（表14-11）。
表14-11 总体液量（TBW）、血钠（Na+）与细胞外液（ECF）的关系
注：↑↑：显著升高；↑：升高；↔：不变；↓：降低；↓↓：显著降低。
2.处理
（1）处理的主要目标是预防未纠正的低钠血症引起的后遗症。脑水肿是主要的并发症，可导致不可逆的神经系统受损甚至死亡。
（2）患者一定要入院治疗，急诊科在处理患者所扮演的角色如下：
评估危及生命的情况，初始支持治疗。
1）给气道损伤的患者开放气道。
2）治疗惊厥。
3）避免输注低渗液体，以免加重脑水肿。
（3）急性（＜48h）低钠血症比慢性低钠血症少见，通常见于突然水负荷加重的患者（如精神性多饮患者或医源性术后输注低渗液体）。
（4）注意再分布低钠血症的处理是纠正高血糖症。
钠（校正值）=钠（测算值）+血糖/4（单位均为mmol/L）
（5）血钠低于110mmol/L或者严重意识混乱、惊厥、昏迷甚至脑疝的患者，应给予更积极的处理（如输注3%的高渗氯化钠）。目的不是纠正血钠水平使其在正常范围，而是通过提高4～6mmol/L的血钠水平来阻止症状进展。
（6）慢性低钠血症患者的治疗与渗透性脱髓鞘综合征（脑桥中央髓鞘溶解症）的发生相关。通常血清钠水平纠正后的2～6天会出现构音障碍、吞咽困难、惊厥、意识状态改变、四肢轻瘫及低血压等症状。患者合并低钾血症、饮酒史、肝移植及女性患者更倾向于出现这种不可逆的状况。
（7）慢性低钠血症的治疗推荐是最初24h血钠水平升高不超过10～12mmol/L，48h不超过18mmol/L。
（8）盐酸考尼伐坦注射液（vaprisol）是一种精氨酸加压素受体拮抗剂，用来治疗正常血容量低钠血症和高血容量低钠血症。
（二）高钠血症
1.原因
（1）水丢失增加
1）无感觉汗液丢失。
2）胃肠道丢失。
3）中枢性或肾性尿崩症。
4）渗透性利尿。
5）下丘脑受损影响渴感或渗透压感受器功能
a.原发性饮水过少症。
b.盐皮质激素过多致渗透点重置。
（2）水转入细胞内：重度运动或惊厥。
（3）钠负荷增加：摄入或输注高渗钠溶液。
（4）［Na+］水平＞190mmol/L常提示长期高盐摄入。
（5）［Na+］水平＞170mmol/L常提示尿崩症。
（6）［Na+］水平在150～170mmol/L常提示脱水。
2.临床表现
（1）老年患者的死亡率常较高（大多数研究超过50%）。多数死因为基础病进展，而非高钠血症本身。
（2）症状不特异，早期症状包括厌食、烦躁、恶心和呕吐。晚期出现精神状态改变、嗜睡、易激惹，进而昏睡甚至昏迷。
（3）肌肉、骨骼症状包括抽搐、反射亢进、共济失调、震颤及神经系统非定位体征。
3.处理
（1）急诊处理包括正常血清张力恢复及潜在病因的诊断和治疗。
（2）开放气道，保持呼吸通畅和循环稳定。心动过速及低血压的低血容量患者应给予等渗氯化钠的液体复苏，不要给低渗液体，因其会快速渗出血管外，无益于纠正低血压。
（3）尽可能给予患者口服补水。
（4）纠钠速度不要超过0.5mmol/（L·h）。
（5）监测出入量。
（6）血容量正常的患者可以口服或输注低渗液体（如5%葡萄糖溶液、0.45%生理盐水）。
（7）肾衰竭患者可能需透析。