急性胃肠功能障碍评分

随着人们对MODS的认识，不少学者对器官功能障碍作出严重度评分，以求达到早识别、早治疗的目的。1995年Marshall将心、肺、肾，肝、神经等器官或系统的功能按正常（0）与不同的障碍严重度（1，2，3，4）计分，最严重的功能障碍相当于以往的“衰竭”标准，但一直没有胃肠功能障碍的评分标准。有学者认为胃肠道有多种多样的功能，既有吸收、肠蠕动问题，又有肠黏膜糜烂出血、肠黏膜屏障的问题，难以综合归纳，其他学者也因为同样的困难而无法形成胃肠功能障碍的评分标准。但是鉴于胃肠功能障碍对于患者预后的重要决定作用，建立有效的胃肠功能障碍评分一直是重症医学领域的研究热点。1997年重症患者肠功能障碍圆桌会议便提出建立胃肠功能衰竭（gastrointestinal failure，GIF）严重度评估系统，但一直进展缓慢。包括急性生理和慢性健康评估（acute physical and chronic health evaluation，APACHE）和序贯性器官功能评估（sequential organ failure evaluation，SOFA）评分等重要评分系统，均未将胃肠功能损害纳入；伴随对GIF引发免疫炎症紊乱及腹腔高压后果认识的深入，评估GIF的严重性已成为迫切的临床需要；与制定定义和诊断标准的要求相比，制定严重度评估系统较灵活，只要能够真实反映器官病损对预后的影响，就是有价值的，任何人均可展开此项工作的研究。

2006年，Reintam等人对德国和爱沙尼亚的3家医院共计2588名ICU重症患者进行回顾性研究，将GIF定义为出现≥1个以下症状：进食不耐受（鼻饲后呕吐或抽出食物残留量大于前次所给食物量）；消化道出血（胃管可见的出血或黑便）；腹胀（动力性肠梗阻）。结果发现252名患者诊断为GIF（9.2%），20%发生于入科时，82%发生于入科1周内，将出现GIF组和无GIF组两组进行比较发现，年龄、入院时的APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、机械通气时间、住ICU时间、ICU病死率两组之间有显著性差异。

随着腹腔高压（intra-abdominal hypertension，IAH）与腹腔间隙室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）国际会议的召开和相关共识的达成，IAH尤其ACS对重症患者的预后有重要影响，且可与GIF互为因果，因此，Reintam等人对自己之前的研究进行了完善，将腹腔高压纳入研究，对398名机械通气患者进行了研究，IAH定义为腹腔内压力（intra-abdominal pressure，IAP）12mmHg，GIF定义为进食不耐受、呕吐、肠胀气、腹泻或高胃残留量而减少或停止鼻饲。发现同时存在GIF和IAH的重症患者较单纯的GIF患者病死率更高，住ICU天数更长。因此，基于肠道喂养状况和腹腔压力，2008年Reintam等人发布了重症患者的GIF评分系统，分为5个等级（0～4），具体如表12-2所示。

表12-2　GIF评分系统

随后，Reintam等人设计了一项前瞻性的随机对照研究，在德国及爱沙尼亚4所医院ICU中纳入了264名机械通气患者，来验证他们的GIF评分系统。连续记录入院前3天的GIF评分和SOFA评分，来分析他们对患者ICU预后的预测价值。最后发现前三天平均的GIF评分是病死率的独立危险因素，而且相对于单纯的SOFA评分而言，SOAF评分联合GIF评分可以更好地预测ICU病死率，此外，同时合并喂养不耐受和腹腔高压与更高的ICU病死率相关。

Reintam等人推出的GIF评分使用简单，初步验证具有可靠性，既可单独使用，也可加强现有的评分系统的评估能力，弥补了目前胃肠功能无法评估的缺陷，使对患者预后的评估更加完整，值得推荐。然而GIF评分的确切价值尚有待大规模的临床实验和长时间的临床实践来验证；此外，GIF评分也存在可改进之处，GIF评分中将IAP单纯分作IAH和ACS两档看来过于简单，似乎有进一步细分的必要；细菌/内毒素移位和由此引发的炎症反应是GIF重要的病理变化和组成部分，如何在评分中体现也值得进一步探讨。