七、治疗
（一）一般治疗
1.监护 持续心电、血压、呼吸、神志和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。
2.卧床休息 可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息3～5d，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长。
3.吸氧 AMI患者起初即使无并发症，也应给予鼻导管吸氧，以纠正因肺淤血和肺通气/血流比例失调所致的中度缺氧。在严重左心衰竭、肺水肿合并有机械并发症的患者，多伴有严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气。
4.镇痛 AMI时，剧烈胸痛使患者交感神经过度兴奋，产生心动过速、血压升高和心肌收缩功能增强，从而增加心肌耗氧量，并易诱发快速性室性心律失常，应迅速给予有效镇痛剂，可给吗啡3mg静脉注射，必要时每5～30min重复一次，总量不宜超过15mg。不良反应有恶心、呕吐、低血压和呼吸抑制。
5.饮食和通便 胸痛消失后可给予流质、半流质易消化低脂饮食，少食多餐，忌饱餐饮食，根据病情逐步过渡到普通饮食。保持大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免排便用力导致心脏破裂或引起心律失常、心力衰竭。
6.硝酸甘油 AMI患者只要无禁忌证通常应使用硝酸甘油静脉滴注24～48h，然后改用口服硝酸酯制剂（具体用法和剂量参见药物治疗部分）。硝酸甘油的禁忌证有低血压（收缩压低于90mmHg）、严重心动过缓（少于50次/min）或心动过速（多于100次/min）。下壁伴右心室梗死时，因更易出现低血压，应慎用硝酸甘油。
7.阿司匹林 无禁忌证者应立即服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林150～300mg，每日1次，3d后改为75～150mg，每日1次，长期服用。
（二）再灌注治疗
起病3～6h、最长12h内，使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，预后改善是一种积极的治疗措施。
1.溶栓治疗
（1）适应证：①2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间＜12h，患者年龄＜75岁；②ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；③ST段抬高的心肌梗死，发病时间已达12～24h，但如有进行性缺血性疼痛，广泛ST段抬高者可考虑。
（2）禁忌证：①既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；②颅内肿瘤；③近期（2～4周）有活动性内脏出血；④可疑主动脉夹层；⑤入院时有严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；⑦近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10min）的心肺复苏；⑧近期（3周内）外科大手术；⑨近期（2周内）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
（3）溶栓药物：①尿激酶（UK），150万～200万U，30min内静脉滴注；②链激酶（SK）或重组链激酶（rSK），150万～200万U，30min内静脉滴注；③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），100mg，90min内静脉用完：先静脉注射15mg，再在30min内静脉滴注50mg，其后60min内再静脉滴注35mg。用药后立即使用肝素700～1000U/h，使全血凝固时间（ACT）维持在正常的1.5～2倍，持续5d左右。
（4）血管再通标准：直接指征：冠脉造影观察到血管再通情况达到心肌梗死溶栓试验（TIMI）血流Ⅱ～Ⅲ级。间接指征：①输注溶栓剂2h内任何一个30min间期前后比较，抬高最显著的ST段回降＞50%；②CK-MB或CK峰值提前出现（发病14h内）；③溶栓后2h内胸痛迅速缓解或显著减轻；④2h内出现再灌注心律失常。
（5）并发症：主要为出血，重者可危及生命。其他有过敏反应、低血压等。
2.介入治疗（PCI） 要求：能在入院90min内进行球囊扩张（PTCA）；导管室PTCA＞100例/年，有心外科条件；独立进行PTCA超过每年30例；AMI直接PTCA成功率在90%以上；无急诊冠脉搭桥术（CABG）、脑卒中或死亡；在所有送到导管室的患者中，实际完成PTCA者达85%以上。
（1）直接PTCA：适应证：①ST段抬高和新出现左束支传导阻滞的心肌梗死；②ST段抬高的心肌梗死并发心源性休克；③适合再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；④无ST段抬高的心肌梗死，但梗死相关动脉严重狭窄，TIMI血流≤Ⅱ级。
（2）支架植入术：其效果优于直接PTCA，可在施行直接PTCA过程中广泛应用。
（3）补救性PCI：对溶栓治疗未再通的患者使用PTCA恢复前向血流即为补救性PTCA。其目的在于尽早开通梗死相关动脉，挽救缺血但仍存活的心肌，从而改善生存率和心功能。对溶栓治疗后仍有明显胸痛、抬高的ST段无明显降低者，应尽快行冠脉造影，如果显示TIMI血流0～Ⅱ级，应立即行补救性PCI，使梗死相关动脉再通。尤其对发病12h内、广泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流动力学不稳定的高危患者意义更大。
（4）溶栓治疗再通者的PCI：7～10d冠脉造影，必要时行PCI治疗。
注意事项：在AMI急性期不应对非梗死相关动脉行选择性PTCA。发病12h以上或已接受溶栓治疗且已无心肌缺血证据者，不应进行PTCA。直接PTCA必须避免延误时间，必须由有经验的术者进行，否则不能达到理想效果，治疗的重点仍应放在早期溶栓。
3.紧急CABG 介入治疗失败或溶栓治疗无效、有手术指征者宜争取6～8h内施行。
（三）抗凝疗法
1.普通肝素 肝素作为对抗凝血酶的药物在临床应用最普遍，对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶栓治疗的辅助用药；对于非ST段抬高的AMI，静脉滴注肝素为常规治疗。一般使用方法是：先静脉推注5 000U冲击量，继之以1000U/h维持静脉滴注，每4～6h测定一次APTT或ACT，以便及时调整肝素剂量，保持其凝血时间延长至对照的1.5～2.0倍。静脉肝素一般使用时间为48～72h，以后可改用皮下注射，7500U，每12h一次，注射2～3d。如果存在体循环血栓形成的倾向，如左心室有附壁血栓形成、心房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者，静脉肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物。
2.低分子量肝素 低分子量肝素应用方便，不需监测凝血时间，出血并发症低，可代替普通肝素。
（四）其余治疗
1.消除心律失常 一旦发现室早或室速，立即静脉推注利多卡因50～100mg，可5～10min重复一次，直到期前收缩消失或总量已达300mg，然后以1～3mg/min的速度静脉滴注维持。如室性心律失常反复发作还可用胺碘酮。
持续室速经药物治疗不能控制或伴血流动力学障碍者，应行同步直流电复律（100～200J）。
室颤时，应立即非同步直流电除颤复律（200～300J）。
房颤、房扑时如心室率不快，可不予处理；如心室率快，可应用洋地黄类药，如毛花苷C0.2～0.4mg静脉注射，或普罗帕酮（心律平）35～70mg、胺碘酮75～150mg静脉注射。
出现下列情况，需行临时起搏治疗：①三度房室传导阻滞伴宽QRS波逸搏、心室停搏；②症状性窦性心动过缓、二度Ⅰ型房室传导阻滞或三度房室传导阻滞伴窄QRS波逸搏，经阿托品治疗无效；③双侧束支传导阻滞，包括交替性左、右束支阻滞或右束支传导阻滞伴交替性左前、左后分支阻滞；④新发生的右束支传导阻滞伴左前或左后分支阻滞，以及新发生的左束支传导阻滞并发一度房室传导阻滞；⑤二度Ⅱ型房室传导阻滞。
2.控制休克 ①补充血容量：特别是右心室梗死时；②应用升压药：如补充血容量后血压仍不升，可用多巴胺；③应用血管扩张剂：硝普钠、酚妥拉明、硝酸甘油；④纠正酸碱平衡失调；⑤机械循环辅助：使用主动脉内球囊反搏（IABP）。
3.治疗心力衰竭 主要是治疗急性左心衰竭，以应用吗啡和利尿药为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室负荷。在梗死后24h内应尽量避免使用洋地黄制剂，右心室梗死时应慎用利尿药。
4.其他治疗方法 下列疗法可能有助于挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小缺血范围，加快愈合，可根据患者具体情况考虑选用。
（1）β-受体阻滞药、钙通道阻剂滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂：在起病早期，如无禁忌证应尽早使用美托洛尔等β-受体阻滞药，尤其是前壁心肌梗死伴交感神经功能亢进者，可防止梗死范围扩大，改善急、慢性期的预后。常用的β-受体阻滞药为美托洛尔，常用剂量为25～50mg，每日2次或3次；阿替洛尔，6.25～25mg，每日2次。用药需严密观察，使用剂量必须个体化。在较急的情况下，如前壁AMI伴剧烈胸痛或高血压者，β-受体阻滞药亦可静脉使用，美托洛尔静脉注射剂量为一次5mg，间隔5min后可再给予1～2次，继以口服剂量维持。
钙通道阻滞药在AMI治疗中不作为一线用药。AMI后频发梗死后心绞痛者及对β-受体阻滞药禁忌的患者使用地尔硫䓬也可获益。
血管紧张素转换酶抑制剂（如卡托普利、依那普利、雷米普利、福辛普利等）有助于改善恢复期心肌的重塑，降低心力衰竭的发生率，从而降低死亡率。宜从低剂量开始，如卡托普利6.25mg作为起始剂量，一天内可加至12.5mg或25mg，次日加至12.5～25mg，每日2次或3次。如不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂可选用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（氯沙坦和缬沙坦）。
（2）极化液疗法。
（3）促进心肌代谢的药物：如维生素C、维生素B、辅酶A、辅酶Q10、肌苷和1，6二磷酸果糖等。
5.其他并发症的处理 心脏破裂、乳头肌功能严重不全者可考虑手术治疗，室间隔穿孔重者IABP支持下紧急手术，轻者4～6周后择期手术。乳头肌功能严重不全，出现急性左心衰竭或肺水肿者，先抗心力衰竭，造影后换瓣或搭桥，室壁瘤需要时择期手术，并发动脉栓塞者可用溶栓或抗凝疗法。对心肌梗死后综合征可用阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）或糖皮质激素治疗。
6.恢复期处理 心肌梗死坏死组织经逐渐溶解吸收，代之以纤维结缔组织增生，最后形成瘢痕需5～8周。一般无并发症者住院3～4周可出院，3～6个月可逐渐恢复部分工作。出院后需严格控制和治疗危险因素（如高血压、糖尿病、高脂血症、戒烟等），如无禁忌证可较长时间服用美托洛尔等β-受体阻滞药及抗血小板药，以防再梗死的发生。
7.右心室心肌梗死的处理 右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压而无左心衰竭表现时，宜扩张血容量。如输液1～2L低血压未能纠正，可用正性肌力药，不宜用利尿药，伴房室传导阻滞者可临时起搏。
8.非ST段抬高心肌梗死的处理 非ST段抬高心肌梗死不宜溶栓治疗，可予阿司匹林和肝素尤其是低分子肝素治疗，如胸痛反复发作不能缓解或并发心源性休克、肺水肿、持续低血压则首选介入治疗。其余治疗原则同上。
（孙振康）