ICU里如何区分糖尿病与应激性高血糖

对于ICU患者出现的高血糖，必须判断这种高血糖是糖尿病还是应激等因素引起的，因此，在临床工作中需要仔细询问病史、查体，进行必要的辅助检查，包括空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。

ICU患者出现的高血糖是否是糖尿病，可以参照世界卫生组织（WHO）1999年提出的糖尿病诊断标准：①空腹血浆葡萄糖（FPG）的分类：＜6.0mmol/L为正常，6.0～7.0mmol/L为空腹血糖过高（IFG），≥7.0mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）；②OGTT中2小时血浆葡萄糖（2HPG）的分类：＜7.8mmol/L为正常，7.8～11.1mmol/L为糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT），≥11.1mmol/L为糖尿病（需另一天再次证实）；③糖尿病的诊断标准：症状+随机血糖≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT中2HPG≥11.1mmol/L。症状不典型者，需另一天再次证实。糖尿病诊断是依据空腹、任意时间或OGTT中2小时血糖值。其中空腹指至少8小时内无任何热量摄入；任意时间指一日内任何时间，无论上次进餐时间及食物摄入量；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服（如用1分子结晶水葡萄糖，则为8215g）。中华医学会糖尿病分会在2004-07决定采用美国糖尿病学会（ADA）2003年提出的将空腹血糖切割点由6.1mmol/L下调至5.6mmol/L的方案，这样空腹血浆葡萄糖5.6～7.0mmol/L为IFG，均须进行OGTT检查。

而ICU患者应激性高血糖多为一过性，发生率为43%～50%，随着病情缓解，炎症反应减轻，胰岛素靶细胞受体康复，胰岛素拮抗激素下降，血糖渐恢复正常。不会引起持久性高血糖，除非患者存在隐性糖尿病或糖耐量减低（impaired glucose tolerance，IGT）。事实上，对应激性高血糖的血糖水平仍没有一个明确的限定。一般认为凡入院后随机测定两次以上，其空腹血糖≥6.9mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L者，即可诊断为应激性高血糖。

糖化血红蛋白A1（GHbA1）的测定在临床判断中具有重要的意义。GHbA1为血红蛋白中2条β链N端的缬氨酸与葡萄糖非酶化结合而成，其量与血糖浓度呈正相关，其中以GHbA1c为主要，能较稳定反映抽血前血糖水平，占正常人血红蛋白的8%～10%。由于红细胞在血循环中的寿命约为120天，因此，GHbA1测定可反映抽血前8～12周的血糖状况，对于除外应激性高血糖具有重要的意义。但GHbA1正常不一定就是应激性高血糖，因为糖尿病与IGT患者均有部分GHbA1在正常值内。因此，对于GHbA1正常的IGT及应激性高血糖的患者尚需待应激结束后2～4周做口服葡萄糖耐量实验以进一步明确诊断。