三、诊断

（一）病史和体格检查

基础病史和体格检查可为大咯血的病因提供重要的初始线索。内科医生应询问出任何近期感染的征象。尤其应重点询问既往肺部或心脏疾病史、职业暴露和吸烟史，以及任何肺部疾病或出血性疾病家族史。

在检查稳定的患者时，应注意检查中是否存在任何实变、脓肿、梗死征象，它们可以提示大咯血的可能来源。充血性心力衰竭或恶性肿瘤的证据可以指导诊断性评估，并指导怎样快速地对患者进行确定性的处理。

（二）实验室检查

初始检查应包括全血细胞计数、凝血功能检查、血尿素氮、血肌酐和尿液分析，这些检查可为一些系统性疾病的诊断提供线索。血清学检测能对疑似的肺-肾综合征进行评价。当怀疑存在感染性病灶时，痰及血的培养可以确定原发病变的器官。

（三）影像学检查

影像学检查是诊断大咯血的主要方法。一条指导性原则是为治疗定位出潜在的原发病变。标准胸片可初步确定空洞病灶、肿瘤、肺叶或肺泡浸润、肺梗死和纵隔肿块。但是标准胸片诊断大咯血的假阴性率为20%～40%。

较之于胸片，计算机断层扫描（computed tomography，CT）已大大提高了诊断的敏感性。对比增强扫描（即CT血管造影）可诊断肺栓塞、动静脉畸形及动脉瘤。更重要的是，多病灶的CT扫描异常还可协助确定出血灶。CT扫描有两个局限性：①获得检查需要时间；②对于正在出血的患者仰卧位可能削弱其气道清除能力。因此，对于进展迅速、威胁生命的咯血，支气管镜检查不能因为CT检查而延迟。

支气管镜是诊断和治疗大咯血的重要工具。软质支气管镜较常用，因为它容易获得、通过性好且医生操作舒适，但由于其吸力极小，使用受到限制。硬质支气管镜允许大孔抽吸同时保持气道通畅并维持通气，因此，在大咯血中是首选。但是硬质支气管镜的使用会受到内科医生经验和设备安装延迟的限制。软质支气管镜可到达肺上叶以及远至第6级支气管的病变部位。不同的是，硬质支气管镜则看不到气管和主支气管远端的部位。因此，这两种支气管镜常结合起来以获得最佳的出血评估和控制。