ICU患者镇静治疗的意义
（一）重症患者的生理和心理特点
ICU的患者病情危重，常伴有多器官功能障碍，机体处于生理和心理的双重应激状态。患者所处的不利因素有低温、高热、低血容量、缺氧、饥饿、脱水、血糖异常、酸中毒、感染、败血症、药物的不良反应、医源性损伤等。在此环境中患者的神经内分泌系统、机体代谢和水电解质代谢发生了巨大改变：肾上腺皮质激素和促肾上腺皮质激素、胰高血糖素、肾素、醛固酮等分泌增加，胰岛素、甲状腺激素等分泌减少；受其影响，患者出现高血糖、糖耐量异常，蛋白质、脂肪分解代谢增加，机体处于负氮平衡，游离脂肪酸消耗增加，水钠潴留、钾排泄增加等。ICU患者的心理应激更是治疗过程中不容忽视的重要方面。ICU患者的病理生理特点是机体在特定状态下的应激性改变，其心理应激在原有基础之上使得机体功能进一步紊乱，代谢失调更加明显，对患者康复十分不利。ICU的患者通常存在的心理应激包括恐惧、压抑，疼痛不适，睡眠异常，与外界隔离、与家人交流减少，担心自己病情恶化、不能恢复等。出现上述情况的原因在于，大量精密的监测仪器、高频的报警声、夜间过强的光线等一系列状况对于绝大部分患者来说都是十分陌生和可怕的，加之对所患疾病预后的担忧，因此，焦虑、失眠等心理问题在ICU患者中尤其突出。而且，ICU特有的治疗措施，如有创监测治疗、机械通气、反复吸痰、过多的采血次数等情况也加重了患者的心理负担。早在20世纪60年代，人们已经认识到了重症患者康复过程中的心理问题，且通过研究发现，出现心理问题时，应激状态下患者的体液和细胞免疫受到明显的抑制，从而削弱患者的抗病能力，加重患者的感染倾向，延长ICU住院时间和增加死亡率。
（二）ICU镇静治疗的指征
2013年美国危重病医学会镇静镇痛指南和中国重症医学会最新指南中指出，ICU镇静治疗的指征主要包括以下5项。
1.疼痛 镇痛时联合镇静具有协同作用，可减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤。
2.焦虑 焦虑患者应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。
3.躁动 患者因躁动不能配合床边诊断和治疗，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊断和治疗。
4.谵妄 谵妄使得患者住院时间明显延长，每日住院费用及病死率均显著增加。
5.睡眠障碍 睡眠质量下降使得患者焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。
（三）ICU镇静治疗的益处
基于ICU患者的病理生理特点，目前同行业者普遍认为通过对ICU患者实施镇静治疗有助于其机体心理状态和生理功能的双重恢复，可改善预后。镇静治疗对ICU患者的益处主要如下。
（1）ICU的患者常出现烦躁、谵妄等意识错乱状态，依从性和耐受性差，自身的应激反应和非特异性防御反应往往使患者意外拔除气管导管、导尿管、深静脉置管、动脉留置管、各种引流管、输液管等。此种情形可能出现生命危险，给抢救带来极大困难。适当的镇静状态可使患者处于睡眠状态而易于唤醒，避免不良行为的发生，减少医源和病源性风险。
（2）在生理和心理应激状态下，患者的血压增高、心率加快、心脏做功增加、代谢及氧消耗增加，影响机体的生理功能从而加重缺氧。反之，舒适则有助于血流动力学的稳定及应激反应的调节，减少患者代谢和氧耗，改善机体功能，有益于患者恢复。
（3）适当的镇静治疗可联合镇痛治疗来缓解原发病如疼痛引起的躯体和精神不适，且可以通过镇静药的遗忘作用尽量避免患者的不愉快回忆，减少其后治疗阶段中不良回忆对患者造成的应激反应。
（4）ICU患者多数须进行机械辅助通气，气管插管和无创面罩加压通气对患者的自主呼吸节律造成很大干扰或一定干扰，因此，人机对抗非常多见。人机对抗时气道压力增高，有效通气减少，对患者的气体交换十分不利。实施镇静后，患者产生自主呼吸减弱或者呼吸抑制，由外界辅助通气，减少气道高压，使得机械通气达到最佳效果；同时还可加强睡眠效果，避免由于失眠而导致的机械通气延长。
（5）ICU中有相当一部分患者为外科手术后因病情不稳定直接转入的，多数处于全身麻醉未醒状态。之后随着体内全身麻醉药物的代谢清除，中枢神经系统的抑制也逐步减弱，在此过程中，各级神经中枢的功能恢复并不平衡，一般由低位中枢向高位中枢依次完成。因此，在大脑皮质的抑制作用尚未彻底消失前，皮质下中枢将处于异常兴奋状态，此阶段患者的认知力、定向力和记忆力均不健全，临床上常出现烦躁、谵妄和狂躁行为，难以管理。对其进行续贯镇静，可减少全身麻醉苏醒期的不良反应，使患者苏醒变得平稳和安全。
（四）ICU镇静不当的并发症
相对于全身麻醉，ICU患者的镇静治疗更加强调“适度”的概念，因为“过度”与“不足”都可能给患者带来损害。如呼吸抑制、血压下降、神经肌肉阻滞、免疫抑制。从发生机制上来看，这些并发症又与药物本身不良反应、耐药性、依赖性和撤药反应等具有密不可分的关系。
药物的不良反应与药物自身的药理特性有关，因此是无法避免的，但可通过改良给药方式、应用拮抗药物来尽量减少其不良反应对机体的影响。如苯二氮革类镇静药在给予负荷剂量时可发生低血压，血流动力学不稳定尤其是低血容量的患者更易出现。因此，负荷剂量给药速度不宜过快或从小剂量开始。同时，苯二氮䓬类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，特别是未建立人工气道通路的患者须慎用。丙泊酚有心血管及呼吸抑制作用，单次给药比持续输注更易抑制心血管系统；丙泊酚还可引起呼吸抑制，负荷剂量可能导致呼吸暂停，通常与速度及剂量直接相关，给予负荷剂量时应缓慢静脉推注，并酌情从小剂量开始，逐渐增加剂量达到治疗目的。阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛，应当使用胃肠动力药物以拮抗；其他不良反应还有尿潴留、血糖升高、幻觉出现等。
在ICU镇静治疗中经常出现的另外一个问题就是患者对镇静药产生耐药，表现为随时间延长药物效果降低，或是需加大剂量才能保证药效不减。耐药性与受体和受体末端发生变化有关，镇静药与受体位点的结合率和结合时间是决定耐药性产生的主要因素，持续给药相对间断给药更易发生耐药，因为持续给药增加了与受体的亲和力和结合时间。目前在ICU中常规采用续贯泵注镇静药的方法，因此，较易产生耐药。所以，只有选择合理的静脉滴速才能减少所需药物的总剂量，延迟耐药的发生。某些患者经镇静治疗后会出现药物依赖，一旦撤药则会出现撤药反应，也就是常说的戒断症状。主要表现为：①中枢神经系统紊乱，易激惹、睡眠不佳、肌肉震颤、深反射亢进、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、流涕、精神狂乱、肌张力增加；②胃肠道紊乱，恶心、呕吐、腹泻等；③交感神经兴奋症状，心动过速、高血压、气急鼻塞、出汗和发热。研究发现，药物剂量和静脉给药时间是撤药反应发生的高危因素。从理论上来说，当剂量明显增加，超过预定的剂量时，可选用其他镇静药，能延迟耐药和药物依赖性的发生。
临床应用证明，合理的镇静治疗对ICU患者大有裨益。镇静治疗已经成为ICU患者治疗过程中的必不可少的重要措施，相信随着镇静药物药理学研究的深入及临床监测手段的完善，镇静治疗将在ICU中发挥更大作用。