六、评价

膝关节前交叉韧带具有控制胫骨旋转、防止膝关节过伸、限制胫骨向前移动和维持股骨与胫骨稳定的对应关系，文献报道约86%的限制力由ACL承担。ACL损伤后难以自行修复，产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节功能，继发关节软骨和半月板损伤，导致膝关节骨性关节炎，早期重建ACL越来越受到人们的重视。

ACL损伤的修复方法较多，多年来以自体中1/2髌韧带（B-PT-B）移植为代表的修复方法，被称为ACL重建的“金标准手术”。两端带有骨块，界面螺钉固定，由于移植物具有良好的机械固定性能，保持膝关节术后的稳定性，可早期进行膝关节功能练习，80%的患者预后良好，然而，手术并发症越来越引起广大学者的关注。虽然B-PT-B两端带有骨块，界面螺钉固定后可达到较坚强的初期固定，但界面螺钉万一发生骨块切割将造成手术失败，如果行翻修手术，由于骨道变大，处理起来相当困难。Rosenberg报道术后髌骨软化、髌股关节病变、髌韧带和脂肪垫纤维化以及髌韧带供区常见的并发症有髌骨骨折、髌前疼痛、髌腱挛缩和跪行疼痛等。中老年患者多合并骨性关节炎，青少年可影响骨骺发育，均限制了用B-PT-B方法重建ACL。

为避免B-PT-B方法所引起的系列并发症，越来越多的学者推崇采用半腱肌、股薄肌腱移植重建ACL。采用微型阻挡钢板（Endobutton）固定股骨端的缺点是移植物的固定点远离正常ACL解剖点，导致了移植物在骨性隧道内微动现象，即所谓的“橡皮条伸缩效应”（bungee effect），和“雨刷效应”（the windshield wiper effect），使骨性隧道扩大。另外，肌腱与Endobutton之间通过编制带或丝线悬吊连接对肌腱产生切应力，肌腱容易发生牵拉性切割或断裂。由于肌腱在股骨隧道内摆动，使骨性隧道扩大，关节液浸泡将严重影响肌腱与骨隧道的愈合。

采用自体半腱肌、股薄肌腱移植，设计了在移植肌腱的中间打结嵌入骨栓，采用挤压固定法重建前交叉韧带，克服以上方法的弊病，取得了理想效果。本方法具有手术创伤小，操作简便，适合于不同年龄组的患者，不影响髌股关节的稳定性，避免了取髌腱引起的供区并发症。肌腱结和骨栓嵌入瓶颈样股骨隧道固定坚固，在隧道端置入自体骨松质，将置入的肌腱骨栓完全埋入股骨隧道内，大大增加了移植肌腱与隧道的接触面积。股骨和胫骨隧道均采用环钻建立，避免了高速电钻旋转而产生的高温，保持了骨道的骨细胞存活，有利于移植物与骨壁的愈合。由于隧道和肌腱挤压紧密，有效防止骨道渗血和关节液浸入，避免了术后关节腔积血积液和肿胀。(https://www.daowen.com)

此方法是在肌腱的中间打结，避免在肌腱一端打结容易滑扣的危险，肌腱结内置入骨栓，嵌入瓶颈样骨性隧道内，大大增加了肌腱与骨道的接触面积和阻力，固定更加可靠。由于无金属材料固定，不影响MRI检查，避免了机械固定并发症和内固定物的取出，并大大节约了医疗经费。本方法为生物固定，其生物相容性好，有利于肌腱和骨道的愈合。如果万一需要翻修手术，对骨道的影响较少。

临床和实验研究表明，“T”形的绳肌腱骨栓结与单纯绳肌腱结，在倒置的酒瓶状的股骨隧道内嵌入固定，其抗拉强度超过B-PT-B组的固定载荷，只要瓶颈状隧道的直径与移植肌腱的直径匹配，足以抵抗生理活动的力量。临床上什么情况下选用单纯肌腱结和肌腱结加用骨栓？主要是骨栓可以弥补肌腱结太小之不足，增加肌腱与隧道的摩擦力和稳定性。但加用骨栓可增加手术操作的复杂性，延长手术时间，原则上讲肌腱结与隧道的匹配性较好，不一定都要用肌腱结骨栓固定，应根据患者的骨质疏松情况和成型后隧道与肌腱结的直径匹配情况来决定。如果骨质疏松或者成形后的瓶颈状隧道内口直径较大，有肌腱结拔出的可能性，为弥补上述不足，加强其稳定性，加用骨栓是必要的。骨栓最好选用胫前骨皮质，其抗拉强度较大。骨栓置放必须保持与隧道轴线呈“T”形，才能起到最大阻挡作用。试验中有2例肌腱骨栓结拔出，发现骨栓没有横行于隧道内而是垂直于隧道内。因此，术前精确测量移植肌腱的直径，根据其直径选择合适的钻头直径，否则隧道太细肌腱不能通过，太粗肌腱结容易拔出，导致固定失败。

（刘玉杰）