顺行手法的技巧
1.术前计划 健侧肱骨的术前摄片以正确估计钉的直径、需扩髓程度（如果需要）以及髓内钉的长度。
在闭合下顺行插入髓内钉前，需牵引以恢复肱骨正确长度和对位。有移位的陈旧性骨折，需切开复位，以免产生臂丛损伤。理想的状态是：髓内钉插入部位应选择在大结节顶部内侧，位于二头肌沟后方约0.5 mm处（以减少对肩袖的损伤），近端恰好埋入骨内，以减少对肩峰下方的影响。钉的入口须位于肱骨正中平面。选择钉的长度和直径时应考虑到肱骨远端的狭窄，使钉末端距鹰嘴窝1～2 cm。粉碎性骨折，应注意勿使肱骨分离，因为可导致延迟愈合。由于肱骨近端2/3横截面为圆形，而远端髓腔是狭窄和扁平，因此要获得确实的界面相接触非常困难。因而对这些骨折治疗必须考虑到应用静态稳定的内锁方法。
髓内钉的尺寸根据患者体型和肱骨髓腔管的大小而定。但有一点仍需注意，目前因钉的疲劳断裂而引起的并发症虽然很少，但仍有存在。因而，我们一直强调应选择适合患者的最大尺寸的髓内钉。
注意事项：髓内钉并非用于长期承受大的载荷。所有患者应注意避免过大负荷，如骨痂形成前应使用支具固定。应避免提升重物超过膝以上水平和肘关节的过分旋转之类的活动。有延迟或不愈合倾向患者，及不能遵守医嘱的患者，必须采用外固定。
2.患者体位 取仰卧位，头转向对侧以增加肩部暴露范围。可经鹰嘴打骨牵引针。将肩置于解剖体位以恢复生理旋转弧度，旋转骨折远端，使肘屈90°，前臂及手掌朝向天花板。在操作中，在能透过射线的手术床上进行手术有助于获得透视图像（图14-30）。
图14-30 肱骨髓内钉手术患者体位
3.患者准备 消毒范围包括：肩近端靠近乳头线，胸部正中平面至颈后正中央以及手指全部。无菌布缝合于皮肤或钳于皮肤上以免在腋区移动。影像透视机臂部以单独的无菌布单覆盖。
4.手术技巧 取自肩峰侧方，自远端延伸，绕经大结节中间的纵行切口。切开三角肌腱膜，可触及大结节。三角肌切开时勿大于4～5 cm，以免伤及腋神经。
5.肱骨准备 用曲柄锥，插入口定于大结节顶内侧透视证实。将曲柄锥插入至位于肱骨头内，在透视下内、外旋转肱骨以证明曲柄锥位于肱骨内。入口须位于两个图像（正、侧透视位）的中心，才能使髓内钉恰位于肱骨中平面（图14-31）。
图14-31 肱骨准备
6.导针的插入 拔出曲柄锥，插入2.0 mm圆头髓腔挫导针。将头部导针弯曲有利于复位沿髓腔插入。将上臂内旋、外展摄片，透视可证实导针位于髓腔内。将导针插入骨折远端正中，直至顶端距鹰嘴窝1～2 cm。通过前臂旋转透视下可证实导针位于骨折远端髓腔内，可避免移位和短缩。
7.确定髓内钉长度 有两种方法可确定髓内钉合适长度。
（1）导针法：在导针远端距鹰嘴窝1～2 cm处，将另一导针自肱骨入口处向近侧重叠。从700 mm减去重叠的导针的长度即可确定髓内钉长度（图14-32）。(https://www.daowen.com)
图14-32 导针法
（2）髓内钉长度标尺：将髓内钉长度标尺置于肱骨前（术前为健侧肱骨，术中为患侧肱骨），其远端距鹰嘴窝1～2 cm。将C形臂X线机移至肱骨近端透视，从髓内钉长度标尺上读出需用髓内钉的确切长度（图14-33）。
8.扩髓腔技术 采用扩髓腔技术，沿2.0 mm尖端球形髓腔锉导针，每次增加0.5 mm进行整个肱骨扩髓，直至直径合适。在远端距鹰嘴窝上方1～2 cm处扩髓时操作应轻柔。因肱骨皮质厚度远比胫骨和股骨薄，而且常在骨质疏松患者进行手术，因此操作应谨慎。如果入口太扁，肱骨近端侧壁会被髓腔锉锉破，或在髓内钉插入时发生骨折。将髓腔锉柄靠向内侧可避免这些并发症的发生。最终髓腔锉直径务必采用髓腔锉模板核实。扩髓直径须超过髓内钉直径0.5～1 mm。切忌将直径大于髓腔锉的髓内钉插入髓腔内。
在2.0 mm球形末端髓腔锉导针上，套髓腔内交换导管以维持骨折复位。用2.4 mm髓内钉导针以替代2.0 mm球形末端髓腔锉导针后，移去髓腔内交换导管。
图14-33 髓内钉长度标尺
9.不扩髓技术 在不扩髓技术中，在插入髓内钉前，应用可变换探头探测髓腔直径，以选择合适的髓内钉尺寸。为此，肱骨近端应扩髓至深度4 cm，直径10 mm以配合髓内钉上端的增粗部分。经导针插入探头，探针需用手操作插入，而非采用动力装置。如果遇到阻力则停止插入并抽出探头。能顺利通过狭窄处探头的最大直径就是合适的髓内钉直径。为了确定髓内钉合适直径，术前应估测一下髓腔管直径。
10.髓内钉插入 一般肱骨髓内钉为实心钉，插入时不需导针。将髓内钉固定于近端瞄准器上。握住引导器近端，侧向患者，髓内钉近端弧朝向外侧，将六角螺栓紧锁于髓内钉上。经摄片证实骨折复位，将髓内钉缓慢通过骨折部位以免粉碎。逐步向前推进直至距鹰嘴窝1～2 mm。注意勿将肱骨远端劈裂，或由于距鹰嘴窝太近髓内钉末端楔入而导致髁上骨折。在髓内钉到达骨折部位时，需维持复位，髓内钉缓慢通过骨折处。通过内旋和外旋上臂并以前后位和侧位影像证实髓内钉位于骨折远端髓腔内。使髓内钉近端置入骨皮质下的0.5 mm，以避免损伤大结节。
11.近端交锁 近端交锁时，须将臂内收以免损伤肱动脉。近端钻头瞄准器允许交锁钉在20°角度范围内调整合适的位置（图14-34）。这能使术者最大程度地选择肱骨干骺端内侧面骨质最厚实处。选定合适角度后，在皮肤上切一小口。经近端钻头瞄准器套筒直抵骨皮质，以钻头钻孔。透视下操作以免过度穿出对侧骨皮质。测深以确定螺钉长度后，拧入螺钉。在骨质疏松患者，螺钉上须置一垫片以免螺钉沉入。
12.远端交锁 髓内钉远端椭圆形螺孔呈前后方向，在远端交锁时可选择前位或后位攻入螺钉。由于在经皮切口须穿过肱二头肌，一般取前方入路。在肱骨远端不断变换视角度直至清晰看到椭圆形槽（图14-35）。做1 cm横行切口，以钉槽为中心，用止血钳分开肱二头肌，将套针尖抵于前方骨皮质，将其尖端定位于槽内，先侧位定位，然后水平定位（自近端至远端）。较理想的状态：锁钉位于椭圆形孔的远端，允许轴向加压。以钻头钻透肱骨前、后皮质，测深后拧入螺钉（图14-36）。在骨质疏松者，为防止螺钉完全陷入需加用垫片。在完成远端锁定后，应进行前后位、侧位透视。