三、手术方法

手术需在C形臂X线机监测下实施。目前使用美国Artho Care公司Systems 2000型等离子射频消融仪。

（一）颈椎间盘

仰卧位，颈后垫软枕，C形臂X线机监测定位，确定责任椎间盘和穿刺点，严格消毒，在严密无菌操作下，1%利多卡因1 ml局部浸润穿刺点和颈前筋膜。射频穿刺套针（Perc-DC套装穿刺针）从颈总动脉鞘和食管、气管之间，进入椎间盘，（图10-31）再次用C形臂X线机监测，确定穿刺套针达颈椎间盘的中、后1/3处，此时穿刺针尖位于突出物的基底部。拔出针芯，经穿刺针插入颈椎专用射频工作棒（电极针，即percdc套装刀头，直径0.8 mm），X线透视观察、调整颈椎间盘内工作棒的活动范围，一般将工作棒头穿出穿刺针头外约5 mm，以不超过纤维环为界。设置射频功率为2档（125 Vrms，正弦交流信号的有效电压值），通过专用导管与工作棒相接，并连接等离子射频消融仪。踩压消融脚踏0.5 s，观察病人如无不适，则表明穿刺针尖和工作棒处于合适位置。此时，术者一只手把持针套，另一只手紧抓工作棒尾部边缘，将工作棒沿顺时针、逆时针方向匀速旋转各180°，对髓核消融和固化（热凝）各约1 min（最佳工作状态）。用克氏针（0.8 mm）探查髓核成形术后的椎间盘内腔，进针容易、无弹性、有空虚感。也有学者报道，消融和固化时间为各2 min。其间病人诉有神经分布区内的温热感和轻微痛感，但能良好耐受为正常反应。如有必要可调正穿刺针深度（范围不超过2.0 mm），重复1次消融程序。治疗结束后，退出工作棒，插入穿刺针芯，拔出穿刺针，压迫止血5 min，避免血肿形成，无菌包扎。

提示：等离子射频消融髓核成形术主要用于C3～4、C4～5、C6～7椎间隙C2～3以上由于气管食管鞘起始部活动性差，有下颌骨遮挡，操作困难，勉强为之，危险性太大。

（二）腰椎间盘(https://www.daowen.com)

俯卧位，胸胁下垫软枕，腹悬空。C形臂X线机或CT确定责任椎间盘并定位。常规消毒，铺无菌巾（贴无菌膜），在严密无菌操作下，1%利多卡因局部浸润麻醉。L3～4或L4～5椎间隙，在患侧距后正中线旁开8～12 cm（图10-32），在X线透视监测下，用射频穿刺针（或腰椎穿刺针）与椎间隙平行，与矢状面呈35°～45°穿刺，依层进入，在安全三角区进入椎间盘。L5～S1椎间隙，穿刺针尾向足侧倾斜8°～15°（或向头侧倾斜20°～30°），避开髂嵴，进入椎间盘。X线机透视监测证实针尖在椎间盘后、中1/3处。拔出针芯，将等离子射频工作棒沿穿刺针管置入椎间盘内，X线透视下，调整其在椎间盘内的活动范围，以不超过纤维环为界，如图10-33。射频消融能量设定射频功率为4档（250 Vrms），消融工作棒尾部接连等离子射频消融仪，以高频（50 Hz）、低频（3 Hz）电流进行刺激，或向椎间盘内注入注射用等渗盐水，诱发原有疼痛加重。进一步明确诊断，并证实针尖及电极处于合适位置，启动消融模式，工作棒由浅至深到深深度；再启动固化模式，工作棒由深深处逐渐退至最浅处，于椎间盘内在2、4、6、8、10、12点6个方向移动工作棒重复以上过程，对髓核组织进行消融、固化各3 min，其间病人有神经分布内的温热或轻微痛感，能忍受为正常反应。取出工作棒，插入探针探测椎间盘内张力，感到间隙内空虚无弹性，说明已充分减压。射频结束。退出射频电极，插入针芯，拔出穿刺针，必要时也可行侧隐窝注药，即缓慢退针至侧隐窝，回抽无血、无液体，注射消炎镇痛液5 ml [倍他米松0.5 ml（二丙酸倍他米松2.5 mg,倍他米松磷酸二钠1 mg）+维生素B12 1 mg/2 ml+2%利多卡因50 mg/2.5 ml]。压迫局部5 min，无菌包扎，术毕。