三、手术方法

三、手术方法

1.术前、术中准备

（1）术前常规围术期应用抗生素。

（2）术中常规C形臂X线机进行X线定位。

（3）术中应常规进行脊髓诱发电位检测。

2.麻醉　经口或鼻气管插管麻醉或局部神经阻滞麻醉。

3.体位

（1）俯卧位：应具备严格的可调节式颈椎固定架，使颈椎处于轻度屈曲位以更加充分显露椎板间隙，同时要防止眼睛及其他敏感面部器官的压力过大，并减少腹部的压迫，保持足够的通气量。

（2）侧卧位：对于病态肥胖或伴有通气量减低的病人可以采用侧卧位。使颈椎保持轻度屈曲位，头颅持续牵引保持颈椎稳定。下方肢体应在腋部垫高，以防止肢体血流受阻。

4.操作步骤

（1）以C2或C7棘突为定位骨性标志，计算上下椎体节段，再以C形臂X线机进行X线准确定位，以目标椎间隙为中心做纵行正中切口。

（2）中线切开浅筋膜至颈部韧带-斜方肌、菱形肌和肩胛提肌沿脊柱附着点。防止棘上韧带和棘间韧带复合体的损伤，显露手术野（图8-10）。

（3）沿中线边缘分离深层筋膜一般不会导致出血，术中应避免过度分离及损伤竖脊肌，否则会导致节段性的失神经支配。

（4）用骨膜剥离子沿骨膜下仔细锐性分离与棘突、椎板、关节突关节相连的椎旁肌，显露椎板间隙。应注意此操作在直视下和椎板不承受外力下进行。若颈椎后侧部位不稳定，椎板间隙宽于正常，更加小心分离，避免穿透黄韧带损伤脊髓。

（5）继续向侧面分离直至显露同侧关节突关节（图8-11）。此时，因在椎板间隙、关节突关节及关节突关节囊周围软组织附近有较多血管网，易出血，止血时应注意不可破坏关节突关节的关节囊，以免影响颈椎稳定性。

（6）用自动拉钩带齿窄片将椎旁肌从目标椎板间隙拉开，注意不要损伤棘上韧带-棘间韧带复合体，因为该复合体损伤后会影响颈椎动态稳定性。

（7）在双人双目显微镜下，利用高速磨钻（φM8）在椎板的外侧和关节突关节内侧缘之间切除部分椎板和关节突关节内侧1/3～1/2，形成一个卵圆形或圆形的开窗（图8-12～图8-14）。

（8）首先去除上节椎板后外侧部分及下关节突的内侧部分，再去除上关节突的内侧部分及下椎板侧角连带椎弓根的内侧面。神经根恰位于椎弓根的正上方和上关节突的下方。

（9）在黄韧带的侧缘正下方的疏松组织中有硬膜外静脉，应仔细切开黄韧带，可以安全显露脊髓硬膜的外侧部分。常以硬膜外侧缘作解剖标志，进一步沿神经根入椎间孔进行分离。

（10）分离显露椎弓根内侧面和椎管底部，分清硬膜外侧和椎体后外侧之间的硬膜外间隙，向上分离，从而显露椎间盘。

（11）为了避免对神经根的机械性压迫，去除椎间孔后壁，进一步切开下关节突，从而可直视上下椎弓根和触及椎间孔外侧长约5 mm的神经根。

（12）致密的根袖神经根旁的粘连是造成神经根在椎间孔卡压的常见原因，必须仔细应用双极电凝，将神经根从骨性椎管中游离出来。此时可确定突出的椎间盘及其下方的骨赘的位置。

（13）椎间盘碎块常通过纤维环和后纵韧带突出压迫硬膜囊或神经根，将神经根向上或向下牵开，用小型颈椎髓核钳及其他器械将突出的椎间盘切除。突出的椎间盘碎块通常是多个，位于神经根的前上或神经根腋部，位于神经根头侧比尾侧常见。必须切记这个入路不宜进入到间盘间隙中，否则将引起脊髓或神经根的损伤。

（14）当充分减压后，神经根袖中会充入脑脊液，神经根袖随脑脊液的搏动而扩张。

（15）用双极电凝或明胶海绵止血、冲洗伤口后，用1片湿润的明胶海绵或脂肪组织填塞手术区消灭无效腔，并在手术显微镜下仔细对椎旁肌进行止血后，逐层缝合，留置引流管。

5.操作注意事项

（1）后正中切口，必须保持中线，不得偏斜，白线范围内切开避免竖脊肌出血。一旦偏离中线，竖脊肌出血难以止血，同时可导致竖脊肌节段性失神经支配。所以尽量沿骨膜下锐性剥离和分离。

（2）显露和分离椎板间隙时，尽量避免损伤棘上韧带-棘间韧带复合体，尤其在深层避免进入椎管损伤脊髓。

（3）切开椎板-椎间孔时，在任何情况下不能切除关节面的50%以上。

（4）显露脊髓硬膜、神经根时，位于椎间孔内神经根周围的神经根或脊髓外膜的损伤会导致术后肢体麻木、感觉障碍、疼痛或轻瘫。所以电凝的电流量控制最低位，一般出血可以用明胶海绵或蛋白明胶海绵和棉片敷贴压迫止血。(https://www.daowen.com)

（5）显露神经根后，用小神经剥离子牵拉拨动神经根，如果出现相应支配肌肉的即刻收缩，这种“诱发反应”可作为术中运动神经根损伤的先兆，提醒手术医生应避免损伤神经根。

（6）突出椎间盘大多位于神经根前方，有时位于侧前方或腋部，不能强行牵拉挑拨神经根，以免损伤。切除突出椎间盘时，不要从椎间孔入路进入到椎间隙，因为此入路不适宜进入椎间隙，极易损伤脊髓和神经根。

（7）从椎间孔前侧突入的椎体上的骨赘，常常伴有致密的神经根周围纤维组织粘连，以至于使神经根粘连于骨性椎管的侧壁。去除骨赘前，应用小的钝性神经剥离子仔细分离粘连，在此区域内去除骨赘应在直视下进行。若骨赘确实为前侧看不到，则仅限于后路减压。对于沿椎间隙硬膜囊前方的较硬骨赘，不建议手术去除。

6.术后处理

（1）术后严密观察伤口局部引流量、颜色。如出现引流血量突然增加，或出现新鲜血液或出现局部组织肿胀，应视为有活动性出血存在，应及时探查伤口。若引流液澄清、量多为脑脊液漏存在，必须早日拔除引流管，局部加强缝合或加压沙袋。

（2）保证麻醉复苏后呼吸道通畅，术后至72 h内应严密观察咽喉部有无水肿、多痰及呼吸急促、窘迫等现象，一旦发现应及时处理。

（3）术后应立刻佩戴颈围3～4周。

（4）术后使用足量、有效抗生素，防感染，适量类固醇应用以减轻水肿。

（5）应尽早做术后功能锻炼，防止肺炎、泌尿系感染、深部血栓形成等。

7.并发症的防治

（1）脊髓损伤：手术按操作程序进行，企图切除椎间盘或位于椎管和神经根前侧的骨赘，可导致脊髓损伤造成四肢不全瘫或完全瘫。手术时术者不慎将器械穿透黄韧带进入椎管可造成脊髓损伤，或在椎板切开去除骨组织，分离粘连组织，强行在椎管内深入器械从而易造成脊髓损伤。所以在手术显微镜下操作必须主刀与助手密切配合，动作轻柔，手-眼轴配合默契，避免过大过猛的操作动作。一旦并有脊髓损伤，术后应用甲泼尼龙30 mg/kg冲击治疗，休息45 min，后以5.4 mg/(kg·h）维持23 h，并辅助神经营养药物治疗。

（2）神经根损伤：切除椎间盘或骨赘时，过度牵拉神经根而损伤之，或因电凝止血的热和电流损伤神经根，或因分离粘连组织而导致神经根撕裂，最为严重的是误切神经根。一旦发现神经根断裂，必须做神经根修复，术后神经营养药物，严密观察神经功能恢复情况。

（3）脑脊液漏：由于未留意的神经根袖和硬膜撕裂及不正确硬膜或神经根袖的分离或修补而导致脑脊液漏出。严重而渗漏不愈者，应采用腰部穿刺，置导管引流脑脊液，待颈部脑脊液漏痊愈后1周，再将腰部穿刺留置导管拔除。

（4）椎动脉损伤：椎板-椎间孔切开，过于偏外而损伤椎动脉。一旦损伤椎动脉，须及时填塞棉片，明胶海绵压迫，暂时性止血，同时扩大伤口，解剖显露椎动脉，给予结扎。

（5）硬膜外血肿：老年患者动脉硬化，严重椎管狭窄，常遇到难以控制的硬膜外静脉丛出血。术中止血不充分，而导致硬膜外血肿。一旦诊断明确，需急诊清除血肿。

（6）感染：表层伤口感染，可以排脓换药，应用有效抗生素，深部椎旁或硬膜外伤口感染，必须敞开伤口引流，选用敏感抗生素，足量应用。

（李增春）

参 考 文 献

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