股骨交锁髓内钉

第四节　股骨交锁髓内钉

1.股骨解剖特点　股骨是人体最大的长管状骨，自上而下分别由股骨头、股骨颈、股骨转子、股骨干、股骨髁等组成。从外表观察，股骨上部呈圆柱形，下部逐渐呈三棱形。后面有一条纵嵴名为股骨嵴或股骨粗线，向上分为两唇。外侧唇终于臀肌粗隆，有臀大肌附着，也是股骨滋养血管的进入区域，骨折复位时，可将此作为骨折复位的标志。同时，要求不要剥离股骨嵴上附着的肌肉，因为剥离可能伤及进入的滋养血管。内侧唇一部分终于耻骨线，为耻骨肌附着部；另一部分附着于转子间线。股骨嵴或股骨粗线向下亦分为两唇，分别移行至股骨内外上髁，形成髁上棘。股骨至下端时变宽，在切面上呈卵圆形。

整个股骨呈向前向外的弧形。向前的弧度有利于股四头肌发挥伸膝的作用。插入髓内钉时要注意此弧度的存在。股骨的髓腔呈圆形，自小转子底部开始，向下至股骨下端关节面上8 cm左右止。髓腔自股骨大转子至外上髁连线上1/4处开始变窄，直至中点下1 cm，最狭窄处在中点近侧2～3 cm处，此处称为股骨峡部。为了能在股骨髓腔中插入较粗的髓内钉，往往要对峡部加以扩大。

年轻的、身体强壮男性的股骨干髓腔很小，有时峡部髓腔只有6～7 mm，而骨皮质却很厚。反之，老年人骨皮质薄而髓腔却往往较大。这些解剖特点在股骨髓内钉固定时有很大的指导作用。

2.股骨髓内钉的分类　目前，交锁髓内钉类型比较多。但基本操作方法是用髓内钉穿过骨折端，然后经近端或远端锁孔固定，必要时两端均用锁钉固定。锁钉的安放防止了骨折的短缩和旋转。同胫骨髓内钉一样，股骨髓内钉固定分静力型固定和动力型固定两种（图14-14，图14-15）。

（1）静力型固定：髓内钉的远、近端均用锁钉锁住。适用于粉碎骨折或骨缺损及一些有短缩倾向、旋转移位的骨折。静力型固定术后不宜早负重，否则有可能引起主钉或锁钉的折断，造成内固定失败。

（2）动力型固定：髓内钉的远端或近端用锁钉锁住其中之一。适用于横形、短斜形骨折及骨折不愈合，可仅锁住一端锁钉，未固定的一端骨折随肢体活动，沿髓内钉产生纵向移动，使骨折断端产生压力，因此称之为动力型固定。静力型固定后一旦骨折有愈合趋势或发生旋转移位的可能性消除，为了使骨折端产生纵向加压，可以将近端或远端锁钉拔除，由静力型固定改为动力型固定。对于股骨干骨折，静力型固定改为动力型固定所需的时间一般在手术后6～8周。

3.适应证

（1）小转子以下（小转子无骨折）、距膝关节间隙9 cm以上的各种类型骨折（图14-16），包括单纯骨折、粉碎骨折、多段骨折、骨折后的骨缺损。14岁以下儿童的股骨骨折手术适应证较成人严格。

（2）同侧肢体的多段骨折，如浮髋（股骨干骨折合并髋臼或骨盆骨折）、浮膝（股骨远端骨折合并同侧胫骨近端骨折），为最佳髓内钉固定手术适应证。

（3）多发骨折，双侧股骨干骨折或合并其他部位骨折，常合并创伤性、失血性休克。在休克纠正、呼吸循环稳定后，应积极进行手术。采用交锁髓内钉或其他内固定方法，可减少伤后并发症的发生，如脂肪栓塞、ARDS等。同时，也便于护理及早期的康复治疗。

（4）多发损伤，股骨干骨折合并其他器官损伤（如腹部损伤、胸部损伤、脑部损伤及泌尿系统损伤等），创伤严重，首先抢救生命，在积极治疗危及生命的器官损伤的同时，及早对股骨干骨折或其他骨折进行早期内固定治疗。髓内钉因其创伤小、失血少，为最佳方法之一。

（5）开放骨折，股骨干开放骨折比胫骨开放骨折少，常并有较严重软组织损伤及伤口的污染。扩髓后髓内固定的方法应作为手术的禁忌证。因为扩髓可暂时损害内骨膜的血液供应，开放骨折造成外骨膜的损伤，导致骨的缺血，立即髓内固定易导致术后伤口的感染。近年来，不少作者报道在开放性骨折中，可在清创术的基础上立即行闭合髓内固定手术。根据Gustilo分类方法，此手术适用于Ⅰ及Ⅱ型开放性骨折，而对Ⅲ型开放性骨折，则主张延期施行髓内钉内固定术或采用外固定方法。在Ⅰ型开放性骨折，因其组织损伤较轻，外骨膜剥离较少，伤口污染及组织坏死较轻，如能在8 h内对伤口进行清创处理，伤口可部分缝合或不缝合，用无菌膜覆盖创口，重新消毒皮肤，更换手术器械，按闭合方法行髓内钉内固定。

4.手术操作

（1）术前准备：健侧股骨摄片可用于估计合适的髓内钉直径，预测髓腔扩大量以及严重粉碎骨折最终所需的髓内钉长度。首次顺行髓内钉打入前需经牵引，恢复股骨长度（急症患者除外）。髓内钉的长度应该是近端与股骨大转子顶端平齐。远端位于髌骨上缘和股骨远端骨骺线之间。

严重粉碎性骨折早期活动偶尔可发生髓内钉进一步嵌入，在选择髓内钉长度时应考虑到防止早期髓内钉移位进入膝关节或髓内钉突破股骨近端。

选择的髓内钉型号主要根据患者股骨髓腔大小和股骨骨折粉碎范围而定。值得注意的是，由于钉的疲劳所致的并发症占一定比例（虽然较少）。因此我们建议使用适合于患者的最大型号髓内钉。需要注意的是，髓内钉既不能承受患者急性期的全部负荷也不能承受恢复期的大部分负荷，故在良好的骨痂形成之前应避免承受大重量的负荷，对于过度肥胖，不顺从者以及预料可能发生延迟愈合或不愈合者必须进行辅助固定。

（2）患者体位（图14-17）

①仰卧位：患者仰卧，使躯干及患肢内收，患侧髋关节屈15°～30°通过骨牵引针或骨科矫形术的足固定架施加牵引，通过影像增加器判断近端骨折段旋转角度，旋转远端骨折段与近端对齐。

②侧卧位：如果患者采用侧卧位，应确保躯干的重量大部分落在未受伤的股骨转子部支托上，做跟骨牵引或胫骨结节牵引。因正常髋关节有15°的前倾角，参照正常解剖位置，足置于牵引器时呈15°内旋。骨折侧髋关节屈曲15°～30°，正常侧置于中立位或轻度屈髋位。使用影像增强机观察股骨全长从膝关节到髋关节的前后位和侧位情况。

（3）患者准备：擦洗消毒并按标准准备患者，臀部、大腿、腋窝以下铺消毒布单，影像增强机的C形臂X线机用单独的消毒布单包裹。

（4）手术入路（图14-18）：沿股骨大转子近端向近侧斜向内做长6～8 cm切口，沿切口纵向切开臀大肌筋膜，沿肌纤维纵行分开臀大肌，辨认臀大肌下筋膜平面，触摸转子间窝。

（5）股骨准备：仰卧位用3.2 mm尖头导针插入转子间窝，使其从前后位和侧位观察导针位于股骨中央。用扩孔钻扩大入口。另一种方法是采用弯曲尖锥（图14-19）在转子间窝股骨中央处直接开孔（图14-20），将股骨近端8 mm髓腔扩孔至13 mm（扩孔时可采用护皮器保护皮肤）。

（6）导杆插入：针对不同类型的骨折，可有不同的导杆插入。例如，施乐辉公司提供三种不同的3.2 mm导杆辅助股骨干复位。标准的骨折用直导杆，严重移位的骨折可能需要弯头导杆，髓腔闭塞者用带切割边的铲形头导杆。

用导杆手柄将所选用的导杆导入到骨折水平（图14-21），确定导杆在前后位和侧位片上都位于股骨髓腔内。用空心扩孔钻以0.5 mm增值将近端骨折段扩孔至12 mm（扩孔时使用皮肤保护器）。用骨折内置式复位器将骨折近端和远端复位对齐，将导杆插入骨折远端直达股骨下端的骨骺线，移去骨折内复位装置。采用影像增强机确定导杆位于股骨内。

穿过3.2 mm的导杆开始扩孔，每次增加0.5 mm，直至所需的直径。最终扩孔器直径需经扩孔器模板验证，如果是骨折近端或中段骨折，扩孔直径必须比选用的髓内钉直径大1.0 mm，如果股骨过度向前弯曲或远端1/3骨折，则近端扩孔应比所需髓内钉直径大1.5 mm。因此，最终选择的髓内钉直径应比扩孔直径小1.0～1.5 mm，绝不可应用比最终扩孔直径大的髓内钉。

通过导杆导入髓内交换管以维持骨折复位（图14-22）。当髓内交换管插至远端干骺端后，用4 mm的髓内钉导杆替换原球形头导杆，移去髓内交换管。(https://www.daowen.com)

（7）髓内钉插入：握住近端导向器柱状手柄（与水平面垂直），水平握住交锁髓内钉，使其前屈弧度与股骨弧度相符，使近端导向器与髓内钉对齐（图14-23），然后将滑动锤或仰卧打入器接到导向器的六角形螺栓上。用手柄控制髓内钉的旋转（图14-24），插入髓内钉（注意不能直接打击近端导向器，仅能采用插入法）。在髓内钉最终定位前，必要时重新锁紧近端导向器装置的螺栓（股骨髓内钉正确方向，应该是手柄位于冠状面）。对过度肥胖患者可采用附加器接到股骨导向器近端平板上。这种仰卧打入器的附加器使得髓内钉更容易打入。在髓内钉进骨折远端干骺端髓腔后退出4 mm髓内钉导杆。打入髓内钉，使近端导向器与股骨大转子顶端平齐。撤除滑动锤或仰卧位打入器。

（8）远、近端锁钉固定：远端锁钉的放置有以下几种方法。

①远端锁钉定位器：在钉打入髓腔前定位器应预先与髓内钉近端装配在一起。髓内钉远端锁孔应与定位器侧孔对准，完全在一水平面上。由于定位器较长，有时在髓内钉插入过程中，尤其是打入时，可能会使髓内钉变形，导致定位错误。因此，该方法在插入困难时可能会失误。

②带有定位器的C形臂X线机：C形臂X线机下，当定位器孔与髓内钉远端锁孔完全在一条直线上时，用尖锥通过定位器孔在皮肤上做一压迹，用锥刺入，然后在骨面做标记。用套筒替换锥子，当C形臂X线机光束通过套筒与钉孔时钻透内、外侧皮质，测量深度，拧入远端锁钉（图14-25）。

③徒手技术：借助C形臂X线机用徒手方法安装远端锁钉。透视侧位，当髓内钉远端两个孔最大最圆时，在远端锁钉孔处股骨外侧做一0.5 cm切口，达骨皮质放入导针套筒。用直径4.5 mm钻头由外向内钻透股骨两侧皮质。再将外侧皮质用直径6.0 mm钻头扩大。测深后拧入4.5 mm自攻型半螺纹螺钉。以同样方法，拧入第二枚螺钉。远端两枚锁钉必须与股骨内侧皮质牢固固定。否则，螺钉有可能自锁钉孔退出，失去作用。

近端锁钉因有导向器，放置一般比较容易。主钉的位置满意后，拔除导针，检查近端导向器和钉的固定是否牢固。若有松动应及时拧紧，以免影响近端锁定的位置。从导向器近端孔放入导向套管，在套管与软组织接触处做一长约0.5 cm切口，切开阔筋膜。将导向套管沿切口推进，至大转子外侧皮质。沿导向套管插入锥子，钻透大转子外侧皮质。然后用直径5.0 mm的长钻头，钻透小转子皮质。测深后，择合适螺钉拧入（图14-26）。

（9）术后护理：术后无需任何外固定，术后1～2 d拔除引流条后，即可下床行走。定期复查X线片（图14-27，图14-28）。横断或短斜形骨折的患者即可进行主动活动，允许部分负重（不超过15 kg）和短暂的完全负重。只要患者无不适，部分负重可逐渐过渡到完全负重。对于重度粉碎性骨折，采取静力固定后，只有在X线片显示有足够的骨痂形成后方可负重。负重应该按计划循序渐进，这一过程通常需要4周。

5.髓内钉的拔除　一般来说，手术后18～24个月，如果X线片提示骨折已愈合，髓内钉即可考虑拔除。但对于有骨折延迟愈合或骨质疏松者情况，应延期拨除髓内钉。

股骨髓内钉的拔除方法与胫骨髓内钉大致相同，取出横贯锁钉后即可拔除主钉。