MIPPO技术在胫骨骨折中的应用

二、MIPPO 技术在胫骨骨折中的应用

1.MIPPO技术治疗胫骨干骨折　MIPPO技术适用于闭合骨折，对GustiloⅠ和Ⅱ的开放性骨折也适用，特别是皮肤条件不好、有擦皮伤结痂和小创面，不适合广泛切开手术的病例。MIPPO技术的优点损伤小，恢复快，较传统切开手术大大缩短了住院人数，减轻了患者的痛苦及经济负担；最大限度地保留了骨膜，而膜内化骨是骨修复的基础；表皮切小孔较传统切开更符合患者的美学要求；比传统切开手术对骨折周围血供的破坏要小，可进一步缩短内固定后骨折愈合时间，更符合生物学固定的理念。对于闭合性的骨折最好在肿胀发生之前立即手术。当骨折部位表面出现水疱或真皮肿胀时，应延迟手术。可在术前经牵引及脱水等处理6～12 d，待患肢肿胀消退后进行手术，保证了伤口的低张力缝合以及经皮插入钢板的微创要求，术后伤口及患肢肿胀也较轻，有利于创口及骨折的愈合以及患肢功能的恢复。

MIPPO技术通过骨折间接复位技术，经皮插入接骨板，横跨骨折端予以桥接，螺钉固定骨折远近两端以获得骨折有效固定。应用普通解剖钢板固定，虽然其对骨膜仍有一定压力，但其固定主要是骨折两端固定螺母产生的摩擦力，加之骨折端仍保留血供，为骨折愈合提供了相对稳定及合理的生物环境。另外，解剖钢板无须预弯，术中能利用钢板复位和作为解剖力线的参照。如应用LCP钢板结合MIPPO技术固定治疗的优点有以下几点。

（1）创口小，LCP接骨板紧贴骨骼在皮下进入，对骨膜没有破坏，对血供的破坏也很小。

（2）LCP钉板间的锁定，使它可作为一种内固定支架，允许在接骨板和骨骼之间存在一定空隙，最大限度地保护了骨膜和骨的血供。

（3）骨端区域的自钻锁钉与钢板组合锁定后有很强的角稳定性，较普通板钉固定更牢固，适合于干骺端和关节端骨折的固定，即使用于骨质疏松性骨折的固定也能提供足够的稳定性，对骨质疏松的老年骨折是很好的适应证。螺钉头和接骨板的锁定功能又防止了骨质疏松性骨折的脱钉和骨折移位现象的发生。

（4）自锁功能使其无须精确预弯。

（5）有利于早期功能锻炼。

以上可知，LCP是目前MIPPO技术最佳内植物。建议使用长钢板少螺钉技术：即LCP要相对长些，以增加力学上的平衡；螺钉不要填满钢板的每一个孔，因为这样会削弱骨的抗弯和抗扭曲强度。此外，螺钉密度低，未被螺钉穿过的钢板相对较长，因而钢板每单面而积上分配的应力相应减少，避免了钢板应力过分集中，减少应力遮挡。用较少的螺钉固定较长钢板还有两个优点，一是减少对骨折血供的进一步干扰，一是通过载荷分享避免因应力集中导致的内固定断裂。而用MIPPO技术使用较长的LCP，手术创伤不会明显加重；此外，LCP螺钉自径较粗大，螺纹较浅，可承受较重的负荷而不容易断钉。

手术方法一般选用硬膜外麻醉，仰卧位，常规应用止血带。以胫骨远端骨折为例，选取内踝处为钢板插入口，切口长约2 cm，切开深筋膜达骨膜外，用骨膜剥离器在皮下深筋膜与骨膜之间分离皮下隧道，钢板插入其中，手法复位，恢复胫骨长度及力线，必要时C形臂X线机透视下观察复位情况，维持复位。位置满意后，经皮克氏针临时固定骨折断端。用一块等长的LCP在皮外准确定出远近端螺钉置入的位置，各取一切口0.8 cm，用另一带锁导向器固定钢板远端锁定孔，依次钻孔、并用自攻螺钉锁定固定。LCP的两端依骨折端稳定情况各拧入3～4枚螺钉。对合并腓骨中下段骨折，则先行切开复位内固定。手术过程中应注意以下几点：①不要片面强调钢板与骨面贴服或骨折复位而反复多次局部操作，否则，就可能造成局部血供破坏；② MIPPO手术时无法对骨折断端加压固定，应选用较长的LCP，从而避免钢板所受应力过于集中；③ LCP上的锁定钉应远离骨折断端，因为BO桥接技术强调骨折断端不需要坚强固定，而是跨越断端弹性固定，以获得二期愈合，术中操作见图15-10。

2.MIPPO治疗Pilon骨折　胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端骨松质压缩。常合并有腓骨下段骨折（75%～85%）和严重软组织挫伤。Rockwood等 认为，Pilon骨折应包括：①踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折；②内踝骨折；③胫骨前缘骨折；④胫骨后面横形骨折。胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、汽车骤停、滑雪或绊脚前摔。胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。

Pilon骨折的治疗标准包括①恢复腓骨的长度；②重建胫骨关节面；③填补骨缺损；④采用胫骨内侧支撑结构。由于胫骨内侧皮肤表浅。通常胫骨切口位于胫前肌内侧1 cm，向内踝延伸成弧形。特别是腓骨和胫骨的两个切口间距偏小时，常常引起皮肤坏死和伤口豁开。胫骨远端的广泛剥离和远端的压缩缺损造成骨折的愈合迟缓或不愈合。保护骨折远端的血供和皮肤软组织的覆盖是Pilon骨折治疗的关键。

BO的新概念强调骨折治疗要重视骨的生物学特性，不破坏骨生长发育的正常生理环境。其内容主要包括：①远离骨折部位进行复位，以保护骨折局部软组织的附着；②不强求骨折的解剖复位，但关节内骨折仍要求解剖复位；③使用低弹性模量的内固定物；④减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。BO核心宗旨是保护骨的血供。在BO作用下，骨折愈合为典型的二期愈合，即骨愈合历经血肿机化、骨痂形成和骨痂塑形等阶段，表现在X线平片上的大量外骨痂生成。胫骨内侧的骨膜下剥离保留胫骨外侧后侧的骨膜附着，维持骨膜和髓腔血供，对骨折血供的影响则明显减少（图15-11）。

Krettek从临床上证实了肌下接骨板的插入和经皮/肌螺钉固定技术的安全性，手术没有产生血管损伤并发症。此外骨折处血供的保存使骨折的愈合速度加快；MIPPO技术允许骨折块间一定程度的微动，同样也有促进骨折的愈合作用。外固定支架固定术运治疗Pilon骨折，特别是开放骨折也相当有效。但Pilon骨折愈合时间较长，关节面不能过早负重。长期支架固定不仅影响患者生活质量，同时容易出现钉道松动、感染等并发症，超关节固定时间过长，影响踝关节的功能。MIPPO避免了以上并发症。目前，胫骨远端特别是干骺端的MIPPO技术通常在骨折的远近端各做一小切口，LCP钢板由远向近插入。先锁定两端，再经皮锁定其他螺孔其插入比较容易，但远端切口在内踝部皮下剥离后切口血供差，仍然会有皮肤坏死和伤口豁开可能。如再因复位而有限切开，其与通常的切口无多大的差别，只不过皮肤没有直接切开而已，失去了微创治疗的意义。如果仅从骨折的近端小切口，进入骨膜下剥离，从近端插入钢板，虽然插入困难，但保护了踝关节内侧的皮肤。特别是已缝合的开放性伤口也能进行手术。可用与插入钢板一样将钢板放置于皮下，引导螺钉经皮拧入。值得注意的是，MIPPO技术从复位到固定都与传统技术有所不同，特别是间接复位，不能在直视下观察复位情况，需要一定的经验，特别是骨折移位程度的立体分析，术前设计，术中X线确认关节面的复位情况和下肢的长度，只有这样才能保证准确的复位和钢板的正确放置。达到预计的固定效果。微创钢板固定法手术创伤小，骨折愈合率高，固定可靠，软组织并发症低，是治疗胫骨Pilon骨折的首选方法。在X线监视下进行良好的间接复位是手术成功的保证。

3.MIPPO治疗胫骨近端骨折　由于胫骨干近端前内侧无肌肉覆盖，软组织薄弱，在高能量损伤时，骨折部的皮肤及软组织条件差，常规切开手术容易加重损伤，引起皮肤软组织的坏死，进而出现骨钢板外露，导致骨髓炎的发生。采用超关节支架固定，容易出现钉道感染、关节僵硬、骨折不愈合或延迟愈合。

胫骨近侧干骺端骨折多为高能量创伤所致，常表现为粉碎性骨折（包括41A-A3型和41C-C2型骨折）。其中41C-C型骨折多伴有侧副韧带、半月板等软组织的损伤，是临床上治疗难度较大的创伤类型。粉碎性胫骨近侧干骺端骨折，按传统的单钢板固定法治疗不够牢靠。出现内翻畸形的概率较高，而双侧钢板法固定因剥离广泛则显著增加了软组织的并发症。以上切开复位内固定方法，术后并发症发生率较高，其原因与高能量创伤所致的皮肤和软组织合并损伤有关。外固定支架虽能明显降低软组织并发症，但感染性关节炎、关节内外翻畸形、针孔感染、关节僵硬、骨折延迟愈合和不愈合等，亦为该术式常见并发症。MIPPO克服了上述治疗方法的不足。其突出优点是，经皮钢板使软组织剥离最小化、保护了血供、使骨源性骨折血肿免于损坏、骨骼及软组织的愈合处于最佳状态、对于恢复轴线的复杂骨折的愈合提供了适度的稳定固定。胫骨近侧干骺端是管状的骨干与逐渐膨大的胫骨平台移行处。其解剖形状类似不规则的三角形。解剖型支持钢板的外形与其相匹配，能与骨而很好的贴附，无须折弯塑形，在保留足够强度的同时，只有普通加压钢板的1/3，骨折复位易于保持。胫骨近侧干骺端骨折属膝关节周围骨折，应用MIPPO技术治疗，较好解决了骨折内固定的稳定性与骨折周围软组织覆盖等问题，有助于促进骨折愈合、减少骨不连和感染等并发症，提高疗效。

MIPPO的要点之一是间接复位技术。病人入院后即予以跟骨结节牵引，以减少骨折区血供、软组织再损伤，维持肢体长度。术前测量健侧小腿长度，术中手法牵引复位。复位困难者，使用外固定支架辅助牵引复位，结合C形臂X线机透视，保证长度的恢复，无需行腓骨的切开复位。利用软组织的铰锁作用复位碎骨片，大的骨块用点式复位钳经皮钳夹或克氏针撬拨复位。适当调整高尔夫钢板近端的外翻角度，将局部骨块靠拢钢板以帮助复位，能保证正常的力线。由于解剖钢板自身的特殊性，已有微创内固定失败的报道。对内侧柱不稳的患者辅助外固定支架固定，可以防止膝内翻、钢板断裂等并发症。

还应注意以下事项。

（1）MIPPO对于开放性污染较重的骨折不适用，因为这种情况，需要切开做彻底清创，否则感染的概率将大大提高。首先将开放伤口彻底清创后关闭伤口，待愈合后再行MIPPO治疗，以减少感染的发生，但对污染较轻的GustiloⅠ型骨折，在得到早期清创后，亦可急诊行MIPPO手术。

（2）若行双切口手术，胫骨近端前外侧切口与内后侧切口间的皮桥宽度应大于7 cm，以减少皮桥坏死的可能性。

（3）对于41-C型骨折，应重视胫骨平台关节面的处理，因为关节内骨折块的稳定、固定和解剖复位，对关节软骨再生是必需的。采取开骨窗或沿骨折线掀开的方式对胫骨平台进行整复和植骨，以减少对关节的损伤。应用人工骨置入具有手术时间短、并发症少的优点。

（4）钢板经隧道放在以骨折为中心的骨膜外侧，此操作定要手法轻柔，严忌损伤骨膜及骨折端的软组织，因膜内化骨是骨修复的基础，但允许经远近端切口，对错位并嵌插于软组织中的骨折块手法复位，重点恢复胫骨的长度、力线及纠正旋转畸形，还应注意保护与骨块相连的软组织，尽量避免骨块游离，保持其生物学活性。

（5）钢板应足够长，以利弯曲应力分散于整块钢板后单位面积的压力减少，避免骨折端的应力集中，降低钢板固定失败的危险。

（6）钢板近端螺钉数应大于3枚和远端螺钉数应大于4枚，同时还要配合不与钢板相连的单独螺钉进行杂合固定，必要时在胫骨近端内后侧加用小钢板，以增加41-C型骨折内侧柱骨折的辅助支撑固定，有效防止骨折再移位及膝关节力线改变。

（7）术后康复方式为早活动，晚负重，术后3～7 d开始进行CHI关节活动度锻炼，根据X线复查片显示的骨痂生长情况行，部分负重直至完全负重。

4.关节镜监护下MIPPO技术治疗胫骨平台骨折　胫骨平台骨折是一种常见的膝关节内骨折，可由交通事故、严重撞击伤所致；运动伤、坠落伤及其他轻度暴力伤也可造成此类骨折，尤其易发生于老年骨质疏松的患者中。由于骨折波及关节面，同时合并半月板、交叉韧带、侧副韧带的损伤，故术中整复关节面和处理关节内其他合并损伤对膝关节功能恢复意义重大。老年胫骨平台骨折多因轻微暴力引起，常致平台塌陷，骨质缺损内固定不易成功。

关节镜监视下MIPPO技术治疗胫骨平台骨折具有以下优点：①直接提供良好的关节内视野，了解关节内各结构的损伤，有助于确立进一步的治疗方案。②能基本保证骨折的复位，利用关节镜对平台骨折处的直接观察，也可以应用探针等器械协助骨片的复位，如清除嵌入的小骨片和破碎的半月板，有利于复位。③直接观察固定的螺钉有无进入关节腔内，指导螺钉的进针方向以及拧入的松紧程度。④清除脱落的软骨片、骨片和半月板碎片。⑤同时处理关节腔内发现的其他损伤病变。⑥可以反复冲洗，去除凝血块、纤维素渗出和骨软骨碎屑。⑦整个手术创伤小，关节腔基本不暴露，感染机会小，有利于术后功能恢复。⑧能早期功能训练，功能恢复良好。⑨并发症少。⑩住院时间减少。

关节内损伤的处理：所有病例均应在伤后2～10 d内行常规膝关节镜检及内固定。手术采用连续硬膜外麻醉，大腿根部扎气囊止血带，常规膝关节镜前内、外侧入路进行膝关节检查，了解关节内损伤情况，将关节内的积血及碎片彻底冲洗干净，镜检发现半月板损伤的尽可能予以部分切除、修整或缝合，其原则是：白区损伤者予以部分切除、修整，在红区或红白区予以缝合或不处理，等骨折愈合后损伤的半月板亦可能同时修复；侧副韧带的损伤仅Ⅱ度做修补；Ⅱ度交叉韧带损伤待骨折愈合后行重建术。

骨折复位与内固定：根据术前X线片和MRI所确定的骨折Schatzker类型选择手术方案及内固定方式。一般情况下，11-1V型、V-VI型骨折分别采用单侧解剖钢板和双侧解剖钢板行MIPPO治疗，关节面塌陷采用撬拨复位并植骨。具体操作如下：处理膝关节内合并损伤后，劈裂骨折用复位钳进行复位，不稳定者用克氏针临时固定骨折块。对于平台塌陷的撬拨复位，于平台下方3 cm处开一骨皮质窗（1.5 cm×l.5 cm×l.0 cm）插入一骨膜起子，缓慢而小心地加压抬起关节骨折块，再挤压骨松质使之成为一大骨块，干骺端骨皮质窗内的空腔用自体髂骨或同种异体骨填充。再经C形臂X线机检查复位满意后，于胫骨平台前内侧下缘做长2～3 cm切口，部分Ⅴ、Ⅵ型骨折同时行胫骨前内外侧切口，深达骨膜外，用骨膜剥离器于深筋膜下骨膜外分离软组织，形成一软组织隧道。将预弯的解剖型钢板沿骨膜表面插入隧道，再次透视验证骨折复位及钢板置放位置满意后，以皮外相同固定钢板为参照，在隧道下端做小切口进行螺丝固定。一般骨折两端各拧入3枚螺钉（上端用骨松质螺钉）即可达到有效固定（必要时钢板中部可拧入1～2枚螺钉）。最后经C形臂X线机检查复位固定满意后彻底冲洗关节腔，不放置引流，关闭切口。术后伤肢无须外固定，术后第1天即开始进行股四头肌等长收缩训练。早期使用CPM（术后1周以内，视伤口情况而定）开始活动膝关节，4～8周可开始独立行走、逐渐负重，以后依骨折类型及患者具体情况制定进一步的康复训练计划。