三、手术方法

三、手术方法

1.术前、术中准备

（1）气管推移训练，每天进行2～3次气管推移训练，使之能够较好的适应术中的牵拉。

（2）术前常规围术期抗生素应用。

（3）术中常规C形臂机进行X线定位。

（4）术中应常规进行脊髓诱发电位检测。

2.麻醉　气管插管麻醉。

3.体位　仰卧位，颈部轻度后伸，颈后部垫软枕，中立位固定。为了保证视线与椎间隙平行，在C5～T1段手术时将手术台头端升起10°左右；在C4～5节段时保持水平；在C4以上节段时略下倾，使颏部在视野外。

4.操作步骤

（1）在病变节段水平做皮肤横切口（单节段约3 cm，2～3节段约4 cm），也可以根据自己的习惯，沿胸锁乳突肌的内缘做斜切口，垂直于肌纤维切断颈阔肌（图8-8）。

（2）钝性分离胸锁乳突肌内侧缘，沿颈动脉内侧疏松间隙分离直达椎体前间隙。

（3）向中线推移气管和食管，显露双侧颈长肌的内侧缘，切开椎前筋膜，清楚显露椎体和椎间盘，以确定中点位置，在椎间隙中插入定位针头，术中透视来判断正确的椎间隙（图8-9）。

（4）电凝和分离颈长肌内侧缘，安装自动拉钩，暴露要手术的间隙，切记拉钩的位置务必靠近椎体前缘，保护好食管。

（5）将手术显微镜对准间隙，调节瞳距和焦距，切除椎体前缘的纤维环，用刮匙清理椎间隙的前半部分，将椎体撑开器械的导针平行终板旋入相邻2个或多个椎体的中1/3部分，并撑开椎间隙。

（6）在清晰的视野下，去除两侧钩突内缘间的深部椎间盘，必要时切除后纵韧带。

（7）切除后缘骨赘，用圆形或圆柱形磨钻将两端终板修成平行，在靠近椎间孔处作为突破口，将骨赘或骨化的后纵韧带磨薄，用钝性神经拉钩“钩住”椎体后缘骨赘薄壳上提，并分离粘连组织，予以切除。

（8）当切除椎体骨质渗血较多时，可以用骨蜡涂于骨面止血。若切除后纵韧带时，硬膜外静脉丛出血，可以用双极电凝止血。若双极电凝无法止血时，可以用明胶海绵填塞，脑棉压迫止血。待充分减压与止血后，再次检查周边有否残留韧带、骨赘等。

（9）植骨融合材料以自体髂骨最为合适。单节段融合骨块高度为未牵开的椎间隙高度加2 mm。多节段融合为未牵开椎间隙高度加1 mm。深度为椎间隙深度减去3 mm，宽度约为14 mm骨块夹持固定后，将椎间隙牵开，安放植骨块，用钝头神经拉钩探查硬膜外安全边界，然后将椎间撑开器换作加压装置，使植骨块稳固。也有学者用同种异体骨作为植骨材料进行填充，同样有较好的效果。

（10）钢板螺钉固定，钢板长度、弧度要适应颈部生理曲度。螺钉与上下终板平行或稍带5°夹角，使钢板螺钉更符合生物力学的要求。

（11）撤除拉钩，常规冲洗切口，严密止血，检查气管、食管有无损伤，留置引流管，无损伤缝线关闭切口，纱布包扎。

（12）术后颈围制动。

5.操作注意事项

（1）手术显露时，不要刻意显露喉上神经或喉返神经。喉上神经和喉返神经在附近组织中，术中应避免用锐性拉钩牵拉，以防损伤。如甲状腺上动脉、甲状腺中动脉或甲状腺下动脉确实妨碍操作，可以仔细分离，给予双重结扎后切断。

（2）分离颈前软组织时，应注意避免误伤细小横血管和颈长肌血管（后者血管丰富，极易引起出血），一旦损伤，缝合结扎。

（3）椎间撑开器的上下定位螺钉必须保持在同一纵行线上，平行于终板，否则可出现椎体旋转或出现椎间隙上宽下窄或上窄下宽，影响椎间盘与骨赘彻底切除。(https://www.daowen.com)

（4）扩大减压范围时，常遇到渗血较剧烈的情况，可用冰盐水置留2～4 min，或用明胶海绵、蛋白明胶海绵、止血纱布等充填止血，在吸抽脑棉时，不能过度下压，以免损伤脊髓。向两边刮除波及神经根管时，切勿损伤神经根，该处有一小动脉支，切勿损伤，否则易引起难以控制性出血。

（5）间隙后缘硬质骨或后纵韧带骨化，不得强制使用刮匙或Kerrison咬骨钳，应使用高速磨钻，将骨质磨薄，从边缘突破，用弯头薄形神经剥离子将骨赘与后纵韧带或骨化后纵韧带与硬膜分离，继而向上取之。减压时，不管用环锯、刮匙或高速磨钻进行操作均要胆大心细，不能失手。

（6）植骨融合时，尽量采用椎间撑开器撑开将骨块置入，避免敲击镶嵌骨块，此动作将造成震荡损伤脊髓。嵌入骨块后，应将撑开器收紧，使骨块牢牢嵌在植骨处。

（7）若做钢板螺钉内固定，应注意中线位置，钢板安放不能偏斜。螺钉拧入与终板有6°夹角，螺钉选择不宜过长，以拧到椎体后缘皮质为度。

（8）若置入椎间融合器（cage）时，应注意不破坏上下终板骨质，以免椎间融合器长期使用而沉陷。椎间融合器大小、高低、宽窄要适合椎间隙容积，比原间隙大1～2 mm为宜。

（9）若做钩突切除时，应注意前外方的神经根和后内侧的脊髓。应小心谨慎，用小平凿，在与椎体冠状面及矢状面各呈45°（即与神经根平行）向内、向后、向上凿除骨赘增生的钩突。到深部时，可改用小刮匙，由前外向内后轻轻刮除，注意保护椎动脉、神经根和脊髓。

6.术后处理

（1）术后床旁常规备气管切开包，24～72 h内应严密观察咽喉部有否水肿，有否出现呼吸急促、呼吸窘迫、三凹征等，一旦发现应及时处理，急诊床旁气管插管或气管切开。

（2）严密观察创口局部引流液的量和色。如出现引流量突然增加，或出现新鲜血液，和出现局部组织肿胀，应视为有活动性出血存在，应及时探查创口。若引流液澄清，量多，为脑脊液漏，必须早日拔除引流管，局部加强缝合或置加压沙袋，压迫创口。

（3）术后多痰者应施行雾化吸入，间歇性吸痰处理，若发现呼吸音改变，应注意有否肺不张，一旦确诊，可在支气管镜下吸痰。

（4）术后使用足量抗生素，一般使用3 d，以防感染，应用适量类固醇（甲泼尼龙）以减轻水肿。

（5）术后必须佩戴颈围4～6周，以防钢板螺钉滑脱，或植骨块脱出，导致手术失败。

（6）应尽早做术后功能练习，尽早下床活动，防止肺炎，泌尿系感染，深部静脉血栓形成等并发症。

7.手术并发症及处理

（1）喉返神经损伤：手术操作过程中应避免锐性分离及电凝止血，切勿有意识显露喉返神经，术中最宜采用手持拉钩牵开手术野，便于随时放松。一旦出现喉返神经损伤、声带麻痹、发音障碍，多数为暂时性，1～3个月恢复，如完全切断则遗留永久性症状。

（2）食管、气管损伤：发生率较低，多为锐器伤，一旦发生，应及时修补。晚期因内固定物损伤食管者也有发生，应及时去除内固定物而缝合。笔者曾收治1例食管瘘的病人，是由于拉钩长时间压迫所致，在术后1周左右出现局部坏死而发生，后期处理非常麻烦，因此应引起高度重视。

（3）血管损伤：颈部血管丰富，临床上较为多见是甲状腺上动脉、甲状腺中静脉和甲状腺下动脉损伤。手术操作时应缝合结扎或双重结扎，以免结扎线滑脱引起术后出血。椎动脉损伤的发生率很低，但一旦出现后果非常严重，国内外均有报道，出血量可达10 000 ml。术中一旦误伤，应在压迫止血的同时迅速切开横突孔，将破裂处施行修补或吻合或同体静脉移植。不得已情况下，才允许结扎，因该动脉对脊髓及后脑部供血起重要作用。

（4）胸膜损伤：显露C7～T1椎体时，拉钩向胸腔出口处牵拉时，易引起胸膜尖部的撕裂，造成气胸，如早期发现，予以肌瓣填塞缝合。术后发现胸膜损伤，根据肺压缩程度，决定是否留置胸腔负压引流管。

（5）交感神经干损伤：术中对颈长肌外侧分离或牵引和电凝止血均有损伤较高神经干之可能，术后可以引起Horner综合征，出现眼睑下垂、瞳孔变小及面部无汗三联征，发病率为1%～3%，但大多为暂时性，术后7～14 d可以恢复，永久性损伤需眼科治疗眼睑下垂。

（6）脊髓损伤：颈前路手术的目的是对椎管、神经根管和横突孔内的脊髓、神经根和椎动脉施行减压、植骨融合和内固定。如果操作不当可发生脊髓神经的损伤。主要原因有以下几种。①全身麻醉气管导管插入，颈部过伸而引发脊髓损伤。因此，全身麻醉气管插管宜采用经鼻支气管下插管，或清醒下气管内插管，观察是否出现脊髓过伸损伤症状。②切除椎体后缘骨赘或后纵韧带骨化时损伤脊髓。如高速磨钻对坚硬骨赘挫磨时，失控滑脱或磨头进入椎管或神经根管损伤。冲击式咬骨钳插入椎管前壁和后纵韧带间隙时，增加对脊髓和神经根压力，咬除时将其与邻近软组织一并咬除，易同时损伤硬膜、椎动脉和神经根。应用刮匙时，操作不当或因操作时失控均可损伤脊髓。③术中出血，盲目或慌张止血，用脑棉压迫止血，吸引器下压力量过大都可损伤脊髓。因此，术中应进行诱发电位监测，一旦出现诱发电位异常，必须停止手术，进行仔细观察和处理。器械操作要轻柔。④植骨块损伤脊髓。骨块过长，超过椎体后缘进入椎管，敲击骨块时力量过大，将骨块嵌入椎管损伤脊髓；骨块过小，滑入椎管损伤脊髓，故对骨块大小、宽窄、长短均应精确测量，嵌入动作要轻柔，必要时需螺钉固定植骨块。

（7）喉头痉挛：术中对咽、喉、气管的长时间牵拉，术后可引发急性水肿性痉挛，导致呼吸困难甚至窒息死亡。术后观察血氧饱和度和呼吸功能，一旦出现，立即予以静脉推注或滴注地塞米松5～10 mg，严重呼吸困难者，应做床旁紧急气管插管或气管切开处理。

（8）感染：颈部由于血供非常丰富，感染率较低，浅在感染易控制。深部感染，波及椎管的炎症较为严重，大多需切开引流，甚至拆除内置物。如波及蛛网膜下隙的炎症，应按化脓性脑膜炎予以积极处理。颈部感染关键在于早期诊断与预防，术后体温升高，疼痛加重，颈部活动严重受限时，必须加强观察，加用或改用有效抗生素，必要时手术。

（9）供骨区并发症：取髂骨部位、常见的并发症，主要为局部疼痛，局部血肿，化脓感染，髂前上棘或髂嵴部骨折。部分病例由于股外侧皮神经受压、切断或结扎，可导致同侧股外侧皮肤感觉麻木。