激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘<br />疾病

四、 激光椎间盘减压术治疗腰椎间盘
疾病

（一）适应证

1.有持续的腰腿痛症状，尤其是腿痛重于腰痛者。

2.有运动、感觉和反射异常者。

3.CT、MRI等影像学检查有椎间盘突出，突出的髓核仍被纤维环或后纵韧带包绕者。

4.接受过至少8周非手术治疗，包括非甾体类抗炎镇痛药、理疗、腰椎牵引等无效者。

（二）禁忌证

1.游离型腰椎间盘突出症。

2.椎管狭窄症。

3.椎间盘手术瘢痕组织形成引发症状者。

4.出血体质。

（三）操作方法

1.术前准备　术前禁饮食，口服缓泻剂。

2.体位　病人侧卧于透X线的手术床上，患侧在上，屈髋、屈膝，胸胁部垫枕，有利于椎间隙定位及穿刺，病人也可俯卧位，腹部垫软垫，减少腰椎生理性前凸，C形臂X线机从前、后或侧面透视，以确定穿刺针在椎间盘的位置。

3.穿刺定位　将1枚克氏针，置胁部体表，C形臂X线机透视确定穿刺的椎间隙（图10-18，图10-19），并于体表沿相应克氏针走向画出标记线，沿此标记线向患侧后正中线旁开8～12 cm（视病人体型适当调整）处为皮肤穿刺点（图10-20），在此点画出标志（如b点），继之，常规消毒铺巾，并敷以无菌护皮膜，保持局部严格无菌。

4.穿刺并置入光纤　1%利多卡因局部浸润麻醉，选用18 G/15 cm长带内芯穿刺针。

（1）L4～5间隙：取L4～5平面，后正中线旁开8～12 cm处进针，针与腰背平面呈45°～55°，与躯干轴线垂直，逐层由皮肤→皮下→深筋膜→竖脊肌→腰方肌→腰大肌→神经根下缘→安全三角区→椎间盘后外侧缘→椎间盘内。当穿刺针进入纤维环时，有明显的涩韧感，进入髓核有明显的阻力减小的落空感。C形臂X线机透视见穿刺针位置准确无误，针尖位置前后位在椎间隙中央偏患侧，侧位在椎间隙中后2/5交界处。拔出针芯，接上三通管，置入光纤。

（2）L5～S1间隙：取髂嵴最高缘，后正中线旁开6～8 cm，与矢状面呈45°～60°，针尾向头侧倾斜20°～30°，以避开髂骨嵴，逐层穿过皮肤、皮下软组织直达椎间盘内。C形臂X线机透视，穿刺针位置准确无误。拔出针芯，接上三通管，置入光纤。(https://www.daowen.com)

5.激光辐射　以半导体激光为例：辐射时间可控（1.0 s），采用直径为600μm的石英光导纤维。以裸露光纤形式进行辐射，术前应修整光纤头端的输出功率12～15 W。用75%乙醇严格消毒，将无菌光纤插入穿刺针内，用丝线标记深度（光纤露出针尖3～5 mm），调节好释能模式，根据病人的具体情况，功率调整在12～15 W，脉冲持续与间隔各为1.0 s，辐射总能量：L4～5间隙2 000 J，L5～S1间隙1 500 J。在汽化过程中，用光纤探查汽化所形成的空腔范围，至光纤前端与椎间盘组织接触处，有深达1.5 cm的落空区，即可结束汽化，单椎间盘手术过程15～30 min（图10-21）。

6.术后处理　穿刺点再次消毒后，无菌包扎。卧床休息1～3 d，常规应用抗生素，预防感染。给甘露醇、地塞米松以及抗炎镇痛药物，以减轻烧灼反应。进行腰背肌和腹肌，直腿抬高训练，3～6周控制腰部负重量。

（四）激光辐射能量的选择和病人的临床反应

激光波长、辐射方向和能量是治疗成败的关键。辐射时间既不宜过长，也不宜过短，从而减少激光辐射的风险。一般认为：据髓核突出的部位、含水量、大小及病人的年龄、体重等，激光治疗总能量以1 500～2 000 J为宜。但有的作者主张：在临床应用中可适当加大功率及总能量，脉冲功率加大至15～18 W，总能量1 500～5 800 J（平均2 800 J）。原因是：腰椎间盘突出症，年龄跨度大，不同年龄的病人髓核含水量、变性程度差异很大。含水量大或变性明显、组织坚韧者都需加大脉冲能量。凡年龄小于30岁或大于55岁者都是加大脉冲功率和总能量的适应证。有学者主张：适当加大汽化总能量使热聚反应波及纤维环或直接汽化部分纤维环内层，使纤维环软化，有利于改善症状。激光髓核的汽化效应是以焦耳（J）和消融率（Efch rate）来计算的，汽化总量控制在2 500 J以下是安全的，由于髓核弹性模量和椎间盘内压力不是正比关系，疗效不完全取决于髓核汽化量的多少。只要对髓核有少量汽化，椎间盘内压力就会明显下降。术中不要求把髓核全部汽化，以免损伤其他组织。因此，在加大汽化能量的同时，必须严密观察病人的临床表现，一般情况下，穿刺针尾有轻烟冒出，有焦糊味。若病人诉说腰痛和（或）下肢放射痛，甚或腹痛，这是因为烟雾产生的椎间盘内压力升高或热聚效应累及软骨板有关，部分病人可能是碎屑阻塞针道致压力升高，此时应立即停止操作并行负压吸收，疼痛自可缓解。腹痛的出现，常与交感神经紊乱或穿刺针尖偏于椎间盘前部有关，应暂停汽化，在C形臂X线机透视下，调整穿刺针的方向和深度。

关于光纤头端输出功率各家报道相近，Choy组为20～23 W，Asocher组为17～24 W，齐强等组为16～28 W（平均23 W）。

（五）疗效及并发症

1.疗效　Ascher等报道，以术后满意率为评定标准。疗效满意者：术后症状完全消失或偶有不适，但不影响任何活动；疗效不满意为：症状较术前加重或虽有好转但活动明显受限，建议外科手术治疗。以此标准，Ascher报道509例病人，随访超过3年者250例中，疗效满意率依次为，术后1年76.8%，2年为64%，3年为60%。同一作者另一组333例中，平均随访26个月，疗效满意率为78.4%。Choy报道其在12年间进行PLDD 518例，有效率为75%～79%。上海长征医院行PLDD 258例，完整随访121例，随访时间1～6个月，其有效率73.6%。

2.并发症　PLDD的并发症报道较少，随着该技术的临床应用日益增加，并发症发生率会有所增加，一切经皮穿刺技术具有的并发症，在PLDD中都有发生的潜在可能性，应高度重视。

Yoneyawa提醒，如操作不慎，可致神经、血管损伤；Ohnmeiss等报道，治疗病人204例中164例获得随访，其中1例有交感神经反射消失，术后下肢感觉迟钝12例（5例恢复），激光入路处有灼热感5例。该组164例中39例（23.8%）重新手术，原因：①症状未改善或加重33例；②术后下肢感觉迟钝4例；③腰椎管狭窄症2例。Epstein报道有神经根并发症2例，其中1例为继发性腰椎间盘突出症和侧隐窝狭窄症所致。

（鲁玉来 蔡国栋 李 虎）