六、操作步骤

对患者行双腔支气管插管，选择性地行单肺通气并使另一肺萎陷。根据病变位置选择适宜的切口位置，通常需要数个切口，1个切口用于胸腔镜操作，是手术的主要操作切口，特别是在进行内固定手术时，2个或更多的切口用于其他器械的操作。切口的数量取决于病变节段的数量和病变的具体情况（如侧凸畸形越严重，需要的切口往往越多)。根据定位做好第1个10 mm左右的切口后，插入开放式套管，小心操作以避免损伤肺组织，套管的方向要朝向病变位置，随后在套管中插入胸腔镜。做好第2个小切口后，在胸腔镜监视下插入第2个套管，并从这个套管中插人长柄钝头的夹持器械如环钳等牵开已经萎陷的肺组织。也可利用患者的体位（头高足低或头低足高)借助重力增加对肺组织的牵开作用。当获得胸腔内的良好视野后，即可报据需要继续做胸壁的小切口，并插好套管，一切与常规VATS手术步骤一样。切口间可以根据需要灵活交替使用。

病变节段的确认方法很多，可以用观察肋骨或用钝性器械数肋骨来确定，也可根据术中X线透视确认，对于外伤性疾病，还可以通过胸膜后血肿位置来确定损伤的节段。一旦确定了手术节段，就可以利用电刀或其他切开装置切开并剥离壁层胸膜，显露手术节段。用电刀切开椎体前筋膜，分离椎体横血管，再用钛夹钳夹或者超声刀处理椎体横血管。随后的步骤取决于进行何种手术。

1.椎旁脓肿　首先用吸引针穿刺定位，然后切开脓肿，吸出脓液也可以让脓液完全流入胸腔，术后利用胸腔引流管引。

2.活检　在怀疑椎骨肿瘤或特异性感染如结核等，利用骨活检钳取样并置入标本袋取出即可。

3.胸椎结核　脓液吸引、灌洗后，切除上下椎间盘，刮除软骨至终板，取出碎骨块或者死骨，形成植骨床，选择自体髂骨块、骨库骨或者骨水泥成形后置入。(https://www.daowen.com)

4.椎间盘突出症　首先用咬骨钳等将肋骨头及邻近的2～3 cm长肋骨咬断。用电刀分离附着于其上的肌肉及其他组织，在接近硬膜外间隙时停用电刀，换用氩气刀等以避免损伤中枢神经将肋骨头游离后取出，显露椎间盘，随即用刮匙小心刮除椎间盘。或者将椎间盘及前纵韧带钝性切开，彻底切除椎间盘组织及椎体的上下终板软骨深达对侧边缘，向后不超过肋骨头水平，刮除后，进行椎间隙植骨融合。

5.脊柱侧凸矫正　按前述方法切除椎间盘后，咬除部分椎骨，然后在相邻的新鲜骨损面间置入适当的植骨块。植骨块可来自患者的髂骨或骨库。也有作者在动物实验中尝试将椎间关节松解后在每个椎体上旋入带柄螺钉，然后通过螺钉在体外的连接柄矫正畸形，再用钢棒纵向连接螺钉固定，然后拆除螺钉的连接柄，也获得了良好的矫正及固定效果。

6.脊柱后凸矫正　将椎体前部近椎间盘的部分用骨凿凿除，连同椎间盘一同取出，然后置入骨块。有作者使用带孔钢板螺钉固定矫正后凸。

7.胸椎外伤后融合术　显露椎骨后，取出小的碎骨片，视损伤情况在X线透视下用螺钉或钢板固定。也可以经骨凿修整后植骨融合。此时需注意不能遗漏碎骨片或肉眼不易识别的骨折。

8.胸部哑铃形神经纤维鞘瘤　需联合应用后路椎板切除术及VATS。从后路将椎板切除后，在胸腔镜下从前路将肿瘤完整摘除。