扩髓时髓内压力升高与脂肪栓子形成

以前的研究已经证明，扩大髓腔的髓内钉固定将使骨髓腔内压升高，而髓腔内压和骨髓栓子的形成有明确的相关性，在髓内压升高时发生FES的危险性明显增大。Kr pfl等在狒狒骨折模型中，对股骨干中段骨折进行交锁钉固定，在股骨髁上区测定髓内压；下腔静脉血标本采用改良的Gurd试验测定骨髓脂肪外渗情况。在插入7 mm髓内钉时，髓内压在不扩髓组增加至10.1± 3.3 kPa，脂肪外渗评分（Gurd评分）为2.9 ±0.4；扩髓组在髓腔扩大过程中，髓内压升高至116.9±5.9 kPa，并观察到更多的脂肪外渗，Gurd评分为4.6±0.1。在髓腔被扩大至10 mm并插入9 mm钉时，髓内压升高至33.8±12.5 kPa，Gurd评分为3.5 ±0.4。两组髓内压的升高和Gurd评分呈正相关，不扩髓组较扩髓组脂肪外渗明显减少。其他学者亦发现，随着累计髓内压的增加，肺部脂肪栓塞的情况就越严重。分析显示，肺部脂肪栓子成分与骨髓脂肪有相同的脂肪酸，进一步证明肺部脂肪栓子来源于骨髓脂肪。Aoki等在扩大髓腔行髓内钉固定时，经食管超声心动图检查（TEE），观察到脂肪栓子经血流进入到右心房和右心室，脂肪栓子形成的过程始于闭合复位，并贯穿于髓腔扩大及插钉的全过程。对手术患者和FES患者肺支气管肺泡灌洗液（BALF）进行分析，在扩髓过程中进行TEE显示的高回声物质可能是脂肪球。然而，TEE显示，有大脂肪栓子的患者并未发生FES。故认为股骨骨折后，在插钉过程中脂肪栓子的形成随着髓内压的升高而增加，在不扩髓固定组的发生率明显低于扩髓固定组。但Coles等通过TEE定量分析扩髓与不扩髓股骨插钉过程中的脂肪栓子的形成，得出相反的结论。他们认为，扩髓和不扩髓插钉技术同样存在脂肪栓子的产生。股骨骨折不扩髓插钉并不能使患者避免发生肺部脂肪栓塞。对于发生FES，并不单纯于脂肪球栓塞因素，可能还有其他相关介质如氧自由基、蛋白溶解酶等因素存在。(https://www.daowen.com)