经皮腰椎间盘切除术的操作方法

1.体位　患者俯卧或侧卧于手术台上，俯卧位时，腹部垫马鞍形架保持腰椎后凸15°～25°（图9-52），增加后方椎间隙高度，有利于穿刺的成功；侧卧位时患侧朝上，腰部下方垫以腰垫，保持正常腰椎生理弯曲。

2.穿刺定位及进针途径　在C形臂X线机透视下定位，将1枚克氏针置于胁部体表，使其刚好通过椎间隙的中心，沿克氏针于体表划线，沿此标志线向患侧旁开8～14 cm处作为穿刺点。穿刺针经过皮肤、皮下组织、腰筋膜、竖脊肌、横突间肌、腰方肌、腰大肌，最后经腰丛与腹主动脉之间、腰丛与下腔静脉之间神经根下方的安全三角区，抵达病变椎间盘纤维环的后外侧。

3.操作　以手术穿刺点为中心进行，术区皮肤常规消毒，消毒范围应足够，铺手术单，术者站于手术侧（图9-53），或站于患者后方，1%利多卡因局部浸润麻醉穿刺点。麻醉过程中应进行透视，避免麻醉针尖超过关节突，造成脊神经根麻醉，术中误伤脊神经。在穿刺点处用尖刀片刺一3 mm小口，18 G 20 cm长穿刺针，按照预计的手术路径，向下位椎体上关节突的前缘水平穿刺，抵达病变椎间盘纤维环的后外侧，透视下确认椎间隙正确。理想的针尖位置是：正位透视下位于椎弓根内缘连线的外侧，在侧位透视像上，接近椎体后缘连线。针尖位置满意后将穿刺针刺入椎间盘中央（图9-54，图9-55）。退出穿刺针芯，逐级插入穿刺套管，将直径6 mm穿刺套管置入纤维环处，最后将环锯沿最后一级工作套管向椎间盘内缓缓旋入，固定好工作通道（图9-56）。工作通道前端的理想位置是：正位透视下位于上关节突内缘连线之间，在侧位透视像上，不应位于椎体后1/4处。使用专用内微型髓核钳夹取髓核，髓核钳可以在360°范围内变换钳口，并前后移动夹取髓核，夹取髓核时工作通道可做扇形移动，以利夹取髓核组织，完成椎间盘摘除手术。据孙钢报道：应用自动切除器边切边冲洗，效果更佳。冲洗完毕后，拔除工作套管，局部消毒包扎。收集的髓核组织送病理。