五、操作步骤

术前根据骨折是否累及髁间决定采用经皮手术或开放手术。即使骨折线经过髁间窝，亦有可能采用手法骨牵引获得良好的闭合复位。通过导针或者等长度螺钉在髓内钉位置的前后固定，也可采用经皮持骨钩固定髁间骨折并复位。如果存在冠状面上的骨折或无法取得良好的关节复位，建议采用开放手术。

1.开放手术　通过中线切口和髌内侧关节囊切开膝关节，采用等长螺钉进行关节内骨折的解剖复位和固定。外径为6.5 mm的空心螺钉特别适用。螺钉可在前后骨折片上由内向外或由外向内固定，注意保留足够的空间允许髓内钉进入髓腔。

在远端的矢状位骨折尚需置入由骨皮质向后髁固定的螺钉。

髓内钉的进钉点选在髁间窝，恰在后交叉韧带起点的前方（图14-57）。入口采用曲柄锥或沿3.2 mm导针用空心钻开口。进钉点居二髁中央以防止内外翻，入口直径应较髓内钉直径大1.0～1.5 mm，以防止在置钉过程中髁的移位。

2.经皮置钉技术　经皮置钉技术的最佳适应证是未累及关节的单纯性股骨髁上骨折或伴轻度的关节内粉碎骨折。如果髁间骨折的复位尚佳，可采用2.4 mm的两根导针横向穿过髁间骨折线，两根一前一后，相距至少大于14 mm，以保留足够的空间允许髓内钉通过，沿导针拧入两枚6.5 mm的空心螺钉。(https://www.daowen.com)

建立股骨髁骨折稳定后，在髌腱表面皮肤做5～6 cm的中线切口。沿切口垂直切开髌腱，小拉钩双侧牵开使曲柄锥进入髁间窝，经透视确认骨锥尖端位置正确，骨锥刺入干骺端，置换圆头导杆穿过复位的骨折部位插入股骨干髓腔，采用扩髓器扩大入口和髓腔。如果股骨干峡部直径小于欲使用的髓内钉直径时需扩近端髓腔。

扩髓完毕后，髓内钉与瞄准器安装在一起（图14-58），沿导针将髓内钉导入髁的远侧，此时膝关节屈曲45°～60°，轻缓牵引，将髓内钉推入髓腔直至髓内钉沉入关节面下1～2 mm。锁定远近端锁钉（图14-59），松开髓内钉和瞄准器，检查膝关节的活动范围。关节内大量脉冲冲洗至清洁。放置引流，缝合。