七、手术技巧

关于关节镜下治疗前交叉韧带胫骨髁间前棘撕脱骨折的文献报道已有10年左右，操作方法、固定方法也有多种；我院采用的“双钢丝牵引固定钢丝”法不需要特殊器械和固定设备，操作简便、手术效果满意；结合临床操作经验，作者认为下列几点在临床操作中值得注意。

（一）骨折区清理

由于关节镜下了解清楚前交叉韧带胫骨髁间棘撕脱骨块边界对建立骨髓道的导针定位十分重要，因此术中首先应充分清理骨块边缘及下缘的血肿组织，已损伤的、影响视野的滑膜组织也应清理。考虑到关节镜内、外侧切口均有观察的局限性，在实际操作中分别从内、外侧切口进行观察和清理。

（二）胫骨平台骨隧道进针点确定

一般认为平台进针点在骨折边缘、与前交叉韧带胫骨平台中心点平行。但由于平台髁间棘撕脱骨折后，解剖结构有明显改变，通常较难找到理论的中心点（有文献报道中心点在矢状轴距后交叉韧带边缘约7 mm）；正确选定进针点，目的是避免固定钢丝因骨隧道偏前而使前交叉韧带止点前移，产生与股骨内外髁间窝顶部碰撞，为此作者提供几点经验：①骨折块能用探针或克氏针复位的，那么平台骨隧道进针点可在X线（侧位）透视下位于髁间窝顶点前方1～2 mm；②骨折块大部分复位但较难提供参考时，可在外侧半月板前角的内缘做横向切线，在切线与骨折缘交点处进针；③进针角与胫骨平台关节面应呈60°左右，这样可使钢丝固定角度符合前交叉生理角度，固定后的钢丝轨迹与前交叉韧带无应力集中点。(https://www.daowen.com)

（三）韧带骨腱联合区进针点选择

前交叉韧带在胫骨平面止点是一个面，且分为前束、后束；按Meyers和Mckeever分类，Ⅱ型骨折中撕脱骨块前缘上翘移位明显，后缘往往有骨组织相连；Ⅲ型骨折中撕脱骨块后缘仍有软组织、滑膜组织相连，完全游离且向内外、前后移动的骨块不多见；所以Ⅱ型、Ⅲ型撕脱骨折基本还是带支点骨块的移动，复位的力点主要在骨块前缘。作者经验是先用探钩探清骨腱联合区边界，然后将膝关节屈曲为65°左右（此时前交叉韧带张力最小），用探钩勾住骨腱联合区前缘进行复位；若复位不满意，用克氏针从髌韧带上方经皮插入到骨块部位辅助复位；当复位基本满意后，用探钩固定骨块前缘，在骨块的骨腱联合区前1/3点经皮经关节囊横行穿过空芯套管针。

（四）胫骨骨隧道直径与“固定钢丝”配匹

由于“固定钢丝”穿过前交叉韧带后被置于水平位（水平拉出切口外），而胫骨骨隧道与关节面呈60°夹角，因此隧道内的“牵引钢丝”将“固定钢丝”牵引进入骨髓道需要经过一个锐角。在钢丝固定中“固定钢丝”直径越大骨块与胫骨的固定牢度越好、钢丝对骨块切割压强越小，但钢丝柔韧性越差、牵引的钢丝越粗、钢丝出入隧道难度越大。故可按骨块大小在2号、3号之间选择，同时建立胫骨骨隧道时的导针直径应大于“固定钢丝”直径的2倍（固定钢丝进入骨隧道时为双股），这样就可使牵引“固定钢丝”比较顺利。

（徐又佳 沈光思）