十三、股骨颈骨折

十三、股骨颈骨折

股骨颈骨折（fracture of the femoral neck）多数发生于中老年人，与骨质疏松引起的骨量减少有关，占全身骨折的3.4%。骨折常发生于股骨头下至股骨颈基底部之间，多数病人的骨折线在关节内，此型称股骨颈囊内骨折。

按骨折错位的程度分为4型（Garden分型）：Ⅰ型为不完全骨折；Ⅱ型为完全骨折，但无移位；Ⅲ型骨折完全骨折，部分移位，一般股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋畸形；Ⅳ型为骨折完全移位，股骨颈有明显上移和外旋畸形（图16-34）。

（一）临床特点

与其他部位骨折相比，本病的临床特点是：①病人年龄多在60岁以上，部分病人有高血压、冠心病和（或）糖尿病史。②由于功能和解剖的原因，骨折部位剪应力较大，骨折复位后，再移位致骨折不愈合率高达10%～20%。③骨折可阻断股骨头主要供血来源，既影响骨折愈合，又有可能发生股骨头缺血坏死，发生率高达20%～40%，由此可见，股骨颈骨折治疗较为困难。近年来股骨颈骨折应用多枚空芯钉治疗的优点已经被广泛认同，获得较满意的临床效果。其适用于年龄较轻，无移位骨折（GardenⅡ型），或GardenⅢ、GardenⅣ型经牵引能够复位的病人，不适用于严重粉碎性骨折者。

（二）空芯螺纹钉固定的机制及优点

目前，空芯螺纹钉应用最多的部位是股骨颈骨折，始用于20世纪80年代，通常是3枚空芯螺纹钉，以等边三角形（“品”字形）打入股骨颈，除螺纹钉本身固有强度外，又和骨组织构建了一个立体框架结构，有较高的抗剪切力和抗扭转力，承载负荷高达3 400 N，符合生物力学原则，达到了最佳的固定效果。此种固定方式，对股骨头、颈部血供影响较小；钻孔、攻丝等操作对螺纹钉周围骨结构的干扰可减少到最低程度。先钻孔后上空芯螺纹钉既可避免骨内高压，又有利于产生静力加压作用。相互平行、呈三角形排列的三枚空心螺纹钉的导轨作用，可将剪切力和弯曲应力转化为轴向压应力。同时，髋部周围肌力收缩产生的压应力亦作用于骨折端。这些动力加压作用使骨折断端始终维持持续压应力，可促进骨折愈合。

空芯螺纹钉固定的主要优点是：①导向器准确定位，三枚空芯加压螺纹钉呈等边三角形平行拧入，旋紧后骨折面可获得足够的压应力和稳定性，受力均匀一致，利于骨折愈合。②术后当骨折端吸收而产生间隙时，空心螺纹钉无螺纹部分可向外滑动，使间隙消失，骨折端始终保持接触，提高了骨折的愈合率。Asinis报道141例，骨折愈合率为96%；毛玉江等报道212例，骨折愈合率为95.8%。本技术基本上解决了股骨颈骨折愈合的问题，是内固定优先选择的术式之一。

（三）操作方法（以新鲜股骨颈骨折为例）

1.骨折复位　骨折达到解剖复位是手术成功的前提。病人在麻醉条件下卧于骨科下肢牵引床上，体位如图16-35。

透视下牵引、外展、内旋患肢，观察骨折复位情况。要看正位和侧位的复位情况，Garden提出“对位指数”对股骨颈骨折复位进行评价（图16-36），关注两个角度：正位像股骨颈内侧骨小梁束与股骨干内侧皮质延长线夹角正常160°，侧位像上股骨颈和股骨头中轴线在一条直线上（180°）。无论正位或者侧位，复位满意角度为160°～180°。如果复位不满意，可用钢针经皮撬拨复位：在牵引、麻醉和严格无菌条件下，用一斯氏针在腹股沟中点、股动脉外侧穿入皮肤，垂直向下抵达骨质。X线透视下，调整针尖位置，抵住远侧断端髓腔内的后侧骨皮质，用钢针向后撬拨，使两骨断端前面恢复接触；矫正前后移位，然后再整复侧方移位，即根据远侧断端有无向外或向内移位，用钢针相应的向外或向内推挤，最终使骨折复位。

2.空芯螺纹钉内固定术　骨折复位后，在严格无菌条件下，自大转子下方3 cm处做2～3 cm切口。紧贴股骨颈前侧，与股骨颈平行，向股骨头钻入导针1（图16-37A），再将平行导向器置于大转子外侧，经中心孔向股骨头钻入导针2，进针方向与导针1平行（图16-37B）。X线监测导针2位于股骨头、颈中心后，拔出导针1，经平行导向器按等边三角形分别钻入3枚克氏针，即近侧一枚，远侧两枚（图16-37C、D）。此3枚克氏针均平行导针2，经X线透视，进针达股骨头关节面下方5 mm。除去导针2和平行导向器（图16-37E）。然后用测量尺分别测量3枚克氏针在股骨内的长度（图16-37F），测量数值减去5 mm为置入空芯螺纹钉的长度。用空芯钻逐一套入3枚克氏针钻孔（图16-37G），深度为测得数值减去10 mm，继而沿克氏针攻丝（图16-37H），并将选好长度的3枚空芯加压螺纹钉先后拧入（图16-37I，J）。除去克氏针，X线监测复位和螺纹钉位置，螺纹钉尖端位于股骨头下5～10 mm（最佳深度），手术完成。

近年来，我们仅用两枚加压螺纹钉固定：其中一枚位于股骨颈中央，另一枚紧贴股骨颈上方打入，效果良好（图16-38）。

3.经皮多针内固定术 试验证明，3～7根Knowels针行股骨颈骨折内固定，其强度为三刃钉内固定强度的1倍，而针的总占位面积小于三刃针的占位面积。有的学者认为：多针内固定比其他形式的任何内固定都坚强，而且操作方便，可以经皮穿针，不做切口，减少了损伤和感染的机会。新鲜的股骨颈骨折的病人，选用经皮多针（通常3～4枚）内固定术，应是一种明智的选择。20世纪50年代末，我国许多学者先后有成功病例报道。作者从20世纪60年代中期开始此种内固定技术，创伤小，均获得良好治疗效果。目前临床常用的有克氏（Knowels）针、斯氏（Steinmann）针等。(https://www.daowen.com)

操作要点：①复位成功。②标记，腹股沟韧带上股动脉搏动点外侧用龙胆紫做一标记（股骨头中心点）。维持患肢内旋10°～15°，再于股骨大转子下方2 cm做另一标记。③导针，常规消毒，局麻，无菌操作下，在股骨大转子下2 cm钻入一枚带刻度的导针。操作要点是紧贴股骨颈前侧，与股骨颈平行，向股骨头内钻入导针，即向上、内，朝股骨头标记点钻入。因患肢已内旋，无需再给前倾角，钻入导针后，X线监测正位像导针位于股骨头中心或偏下，侧位像在股骨颈中心或者稍偏离中心，但不可过多。④钻入骨圆针，取直径2～3 mm骨圆针，不做切口，依导针方向（前倾角、内倾角均保持一致），平行钻入3枚骨圆针，用测量尺参照导针刻度值测定3枚骨圆针，使骨圆针尖端在股骨头下0.5～1.0 cm，再次X线透视。复位固定良好，手术结束（图16-39）。

（四）术后处理

术后穿丁字形木板鞋，髋关节外展30°，膝关节微屈，不盘腿。鼓励病人早期活动，踝关节强力活动，股四头肌等长收缩训练及床上坐起活动等，以防止下肢深静脉血栓形成！一般术后1～2周可以扶双拐，患肢不负重下地活动。

（五）术后随访

术后2～3个月X线摄片，骨折有愈合征象时，即可扶双拐，患肢触地逐渐负重行走。骨折愈合时间通常为4～6个月。骨折愈合后，仍应定期随访，每4～6个月1次，直至术后5年，以便及早发现有没有股骨头缺血坏死及塌陷，并进行相应处理。

（鲁玉来 李 明）