三、手术方法
1.术前准备
（1）手术显微镜见图8-1。
（2）术前进行仔细全面的全身和局部情况评价，进行呼吸功能的检查和训练。
图8-1 手术显微镜
（3）术前围术期常规应用抗生素。术前常规进行口咽部细菌培养及药敏试验，术前1周抗生素盐水漱口，氯霉素眼药膏滴鼻，术前3 d以0.1%氯己定溶液或口泰溶液漱口并应用抗生素。
（4）术前常规进行体感诱发电位和脑感听觉诱发电位安置，以检测术中脊髓与脑干神经的生理状态。
（5）经口腔手术感染率高、风险大，有发生不可预测的并发症危险，因此应如实告诉病人及家属经口腔手术的利弊，手术有关注意事项及预后，取得患方的理解和支持，签订同意书。
2.麻醉 所有经口入路手术都应进行全身麻醉，经鼻或经口腔气管插管麻醉。
3.体位 仰卧位，头部中立位置，颈部轻度后伸，头部用胶带固定。
4.口腔准备 用纱布填塞口腔底部，以防止出血和冲洗液在胃中积存。在唇、舌、咽部涂上1%氢化可的松乳液以减轻术后肿胀。
5.操作步骤
（1）安放经口低位自动拉钩，充分显露口咽后壁，自动拉钩通过横杆固定在手术台上（图8-2，图8-3）。
（2）用拉钩将舌下压，将气管插管牵向侧方，探查并确保舌未被拉钩嵌夹在牙齿之间。每隔30～40 min放松拉钩1次，以防舌缺血性损伤。软腭与悬雍垂应以柔软拉钩向上牵开或用软性硅胶管通过鼻腔将其向上牵开。
图8-2 口咽部冠状面
图8-3 口咽部矢状面
（3）口腔和拉钩需用聚维酮碘溶液连续消毒3次，切口线以含有1∶200 000肾上腺素的利多卡因液浸润以利止血。
（4）连接手术显微镜，提供照明和对术野各种倍数的放大，术者坐于患者头侧，助手坐患侧旁。(https://www.daowen.com)
（5）通过器械触及寰椎前结节以判断中线位置。在咽喉壁黏膜正中嵴垂直切口，电凝止血。切开黏膜，咽喉壁肌肉和前纵韧带，显露C1前弓和C2 椎体前缘组织。
（6）用刮匙和剥离子分清枕骨斜坡、C2前结节、C2齿状突基底和椎体间的界限。
（7）以高速磨钻和Kerrison咬骨钳去除C1前弓下缘，显露C2齿突基底部。尽量减少破坏C1前弓环。以保持C1环状结构的完整性，以完全显露齿突为准。应用C形臂X线机进行透视定位，以器械顶在C1前结节向后压，使C1～2恢复正常结构，在下部减压，融合操作中不会发生意外，亦可以在C1～2减压完成后做经皮前路侧块螺钉固定。
（8）显露齿突后确定其侧方边界。以弯头刮匙锐性分离翼状韧带和齿状韧带。用带磨钻削薄齿突，然后用刮匙或咬骨钳去除剩余的齿突骨壳（图8-4，图8-5）。操作时应避免将齿突碎片向后压入椎管。
图8-4 应用高速磨钻去除齿状突（冠状面）
图8-5 应用Kerrison咬骨钳和高速磨钻去除齿状突示意图（矢状面）
（9）横韧带、十字韧带及覆膜一并切除，在椎管外侧壁切除骨质和束带组织，术中小心处理硬膜与韧带的粘连。术中应对减压区范围进行确定，在减压部注入碘化物作对比，拍摄侧位X线片确定减压是否充分。
（10）冲洗切口，充分止血，用2～3/0无损伤缝线间断或连续缝合咽喉壁关闭切口，直视下留置鼻饲管（图8-6）。
图8-6 依次缝合切口
6.操作注意事项 头部必须牢靠中立位固定，以防术中操作时活动损伤脊髓造成瘫痪甚至死亡。尽量避免经腭切口，由此可能造成鼻漏、吞咽困难、发生时鼻音加重。保证全层切开咽喉壁，以便术后全层缝合有利于切口愈合。显露枕骨斜坡、寰椎前弓，剥离至中线外侧1～1.5 cm为止，以免损伤椎动脉、咽鼓管和舌下神经。磨除齿突时，残留菲薄的齿突骨壳处理时应以有齿钳紧紧抓住齿突骨壳上提，切勿向后压，以防止损伤脊髓和脑干神经。靠近气管或硬膜处应避免使用单极电切或电凝，以防止气管损伤或硬膜损伤。若切开软腭，则应闭合前后壁两层，注意切开缝合过紧而使之皱缩，影响发音。当清除C1～2前方瘢痕组织后，C1～2处于不稳定状态，因此必须在透视下恢复正常C1～2解剖结构，然后做暂时性或永久性固定，以利于下一步操作顺利进行。