一、临床应用

一、临床应用

1.关节镜下腕节横韧带松解减压治疗腕管综合征

（1）概述：腕管综合征多见于中、老年女性和Colles骨折患者。临床特点是拇、示、中指的指腹麻木刺痛，肢端感觉异常，特别是腕关节背伸和屈曲位手指麻木，睡眠状态下常因手麻木而惊醒，为缓解症状患者常采取手下垂或甩动腕关节，麻木症状可自行消失，临床经验不足者常误诊为颈椎病。查体正中神经支配区痛觉减退，严重者大鱼际肌萎缩，拇指对掌力量减弱，腕管区Tinel’s征阳性。传统的治疗方法采用非手术治疗，无效者采用开放手术腕横韧带切开，正中神经松解减压术治疗。开放手术常见的并发症有神经损伤和掌浅弓血管损伤，血肿形成、伤口感染、神经松解不彻底和反射性交感性萎缩症。

（2）麻醉与体位：仰卧位，患肢外展，臂丛或局部麻醉，免用止血带。

（3）手术入口设计（Chow两点法）：①远端出口，拇指外展90°位，在拇指尺侧画一条平行线，于环指掌面桡侧向腕横纹处画一垂直线，两线相交点的平分夹角，再向尺侧延长1 cm即为腕管手术出口。②近端入口，于豆骨近端15 mm，再向桡侧15 mm即近侧腕横纹掌长肌腱的尺侧缘为腕管的入口（图6-16，图6-17）。

（4）手术操作步骤：常规消毒铺单后，用尖刀在腕部近端入口处切开皮肤6 mm，止血钳分离皮下组织及腕管，插入圆钝头穿刺锥及带槽套管，于腕管远端出口处穿出皮肤（图6-18）。在套管的近端置入关节镜，套管槽沟朝上。关节镜下显示白色光滑的腕横韧带的纤维组织，从远端插入钩刀，切开腕横韧带（图6-19），脂肪组织随之突入套管。用探钩检查腕横韧带是否已完全切开，减压是否彻底。

（5）术后处理：术毕切口用创可贴粘贴，绷带包扎，进行抓握活动，以便促进血液循环，防止肿胀。术后口服甲钴胺片500μg，3/d。

（6）评价：术前选择合适的手术适应证十分重要，如果正中神经返支嵌压，大鱼际肌萎缩明显，肌力0～1级、肌电图显示失神经支配电位，Colles骨折严重成角畸形愈合合并腕管综合征者，不适合本方法，建议开放手术治疗。钩刀不要脱离套管角度不要太偏向尺侧，否则有发生血管或尺神经损伤的可能。穿刺锥不要刺入太深，靠近远端易损伤掌浅弓。正中神经在腕管内位于第3指蹼与掌长肌腱连线的桡侧缘，术前应准确定位。术中将腕关节和手指背伸，以便腕管内结构贴向腕管背侧，防止血管、神经损伤。腕管切开后用探钩探查松解是否彻底，以免遗漏影响手术效果。

Chow报道了采用镜下腕管切开减压治疗84例116个关节，术后5年的随访结果，手术成功率为93.3%，复发率为0.96%。Shinya报道了88例107个腕关节镜手术疗效情况，经随访3～18个月平均7个月，优73例，良25例，可3例，差6例。Boeckstyns复习了84篇有关文献，对关节镜下腕管切开术与开放手术的并发症进行了比较，关节镜下手术共9 516例，开放手术1 203例，神经损伤发生率分别为0.3%和0.2% 。采用关节镜监视下Chow法腕横韧带切开减压治疗腕管综合征，手术创伤小，切口仅5 mm，组织反应轻，可在局部麻醉下进行，不需要止血带，10～15 min即可完成手术操作。通过带槽工作套管，潜行切开腕横韧带，不需要切开腕掌部皮肤和皮下组织，可免除因腕掌部切口引起“触发性、痛性瘢痕”形成。腕横韧带切开术后，有利于改善神经血管的微循环，有利于神经脱髓鞘后再髓鞘，促进神经传导功能的恢复，术后手指麻木刺痛症状可明显缓解。(https://www.daowen.com)

2.桡骨远端关节内骨折　通过腕关节镜发现桡骨远端骨折常合并韧带撕裂，如忽略损伤韧带的治疗，骨折愈合后仍可遗留腕关节不稳。传统治疗方法要达到关节面解剖复位有一定的困难。腕关节镜能在直视下检查舟月韧带、月三角韧带及TFCC的损伤情况，以及关节面的复位情况从而采取相应的处理措施。手术的最佳时间是伤后7～10 d，此时关节内出血基本停止，故视野清晰，骨折和韧带的愈合过程尚未开始，便于手术复位。Dio等对桡骨远端骨折做传统切开复位内固定和关节镜下复位内固定进行比较，结果经关节镜治疗的病人在腕部活动范围、握力、掌倾角、尺骨移位和关节面愈合等方面都明显优于传统切开复位内固定者。腕关节镜治疗桡骨远端关节内骨折最佳适应证是桡骨茎突骨折，掌侧或背侧Barton骨折，掌侧或背侧die punch骨折（月骨冲压桡骨远端关节面引起的骨折），有3～4块明确骨折片的关节内骨折。在镜下可以清楚地观察到大部分关节内结构、骨折块大小和移位程度。直视下用克氏针或探针作为撬棒，通过轻柔撬拨可以将关节内骨折复位。达到复位标准后直接用克氏针、螺钉或钢板固定，然后根据其稳定性和骨缺损情况决定是否植骨。骨折的复位应遵循一定的顺序。一般桡骨茎突首先复位，将骨折块应用1或多枚克氏针固定于骨干。接着将月骨关节窝骨折块复位。背侧die punch骨折能通过3～4间室远端小切口进行骨移植，抬升的关节面用软骨下克氏针支持。掌侧die punch骨折在掌侧屈肌腱和尺侧神经血管束之间显露，骨折块复位后用掌侧支撑钢板固定。对掌侧Barton骨折做掌侧标准切口，先用克氏针临时固定，将掌侧T形钢板螺钉固定并调整好后，再拧上其余的螺钉。

3.三角纤维软骨复合体（triangular fibrocartilage complex, TFCC）损伤　据损伤的病因及部位将TFCC损伤分为创伤性损伤1类和退行性损伤2类。1类又分为4个亚型，目前，惟一可行的腕关节镜下软组织修复就是TFCC损伤，报道主要集中于palmer分型1 B型、1 C、1 D型仍存有争议。通过腕关节镜，可在直视下观察TFCC损伤的范围、形态、位置、断裂情况，以及腕骨和尺骨头软骨软化和腕骨间相互变化情况。Weiss等认为腕关节镜检查是诊断TFCC损伤的金标准。

1 A型损伤暂时制动后如效果不佳，关节镜下清除损伤组织是最佳的治疗方案。Osterman认为，组织清除不能超过2/3，否则将导致桡尺关节不稳。1B型损伤在关节镜下的修复方式可分为两大类：内到外套管法和外到内缝针法。内到外套管法即从1～2入路，将20 G硬膜外穿刺针穿过TFCC撕裂部分，接着穿越尺腕关节囊，在尺侧小纵切口穿出，将2-0的聚二恶烷酮缝线穿入针中，针退回尺侧切口，线固定于皮肤上，然后带线的针向背侧或掌侧移动3～5 mm再次穿过TFCC，从皮肤穿出，线圈留在皮肤外面，形成一个水平褥式缝合，将TFCC撕裂部拉紧，重复相同步骤2～3次，最后在关节囊外打结。

4.舟骨骨折　腕关节镜下经皮用螺钉固定舟骨骨折非常有效。对舟骨骨折，特别是近端或腰部骨折，宜采用腕中关节MCR入路观察复位情况。可经皮插入克氏针经过骨折块的近端和远端，并撬拨复位。Whipple设计了一种特殊的加压固定导向器，能使导针经皮正确插入，随后置入螺钉固定骨折块。此法复位较之切开复位更为准确，创伤更小，术后恢复活动也更早。但此法不适用于舟骨近端骨折。Joseph等运用关节镜下复位、背侧经皮加压螺钉固定能很好地解决这一问题。其关键步骤是先用细导针从背侧至掌侧沿舟骨长轴进入，使骨折块复位并临时固定，然后用关节镜在腕中关节检查复位情况及韧带损伤情况，最后用微型加压螺钉固定骨折块。

5.急性腕不稳　为在腕关节镜下评价腕部骨间韧带的稳定性已建立了分级系统。1级：通过桡腕关节的骨间韧带松弛或出血，腕中关节无裂隙或移位。2级：韧带松弛，在腕中关节腕骨间有裂隙，可插入细探针。3级：从腕桡与腕中关节都能看到近侧腕骨间的移位，细探针能进入腕骨间裂隙，扭转探针可使裂隙分离。4级：2.7 mm关节镜能进入腕骨间裂隙。急性舟月或月三角韧带损伤可导致腕中关节面不平整，应在关节镜下予以复位并做钢针固定。对于舟月关节不稳的病人，关节镜首先置于3-4入路，细克氏针从背侧解剖烟壶口向月骨进针，镜下见克氏针进入月骨。然后关节镜置于MCU入路，

观察舟骨和月骨的转动情况。舟月关节解剖复位后，克氏针进一步进入，通过舟月关节使骨折块暂时稳定，然后在镜下或C形臂X线机下附加打入3～4枚克氏针控制骨折块的转动。腕关节肘下石膏制动，1周后拔除克氏针。然后用肘下可移动夹板再制动4周，同时加理疗。4级损伤通常需要切开关节，修复背侧舟月韧带。

6.腱鞘囊肿切除　1995年osterman等首次对发自舟月关节附近的腕背侧腱鞘囊肿采用关节镜下切除术，以6R入路为观察口，经3-4入路插入电动刨削器，将背侧腕关节囊刨削出1 cm的切口，蒂部切开后，囊肿内黏液流出，从外观上囊肿消失。手术的原则是在腱鞘囊肿的蒂部切开，使囊肿液自动引流而使囊肿皱缩，同时破坏病理上的单向瓣效应，以防复发。与切开手术比较，关节镜手术为微创手术，术后患者瘢痕小而美观，且可以更早恢复活动。术后的复发率也明显低于切开手术。此外，手术同时可检查舟月韧带。