逆行手法的技巧

四、逆行手法的技巧

闭合法逆行髓内钉打入须术前牵引以恢复长度及对位。但须间歇进行，以免损伤臂丛神经。逆行法肱骨交锁髓内钉技术适用于肱骨近1/3或肱骨干中段骨折，而肩及结节下区无影响。在肱骨远端1/3或骨质疏松患者会导致远端插入困难者逆行法应列为禁忌。髓腔直径小于10 mm者亦禁用逆行髓内钉。在粉碎性骨折，行远、近端锁定时勿使肱骨分离。

1.患者体位　患者逆行法插钉取俯卧或侧卧位（图14-37）。若取俯卧，用透射线挡手板支持患肢；在侧卧位者，悬吊患肢，但勿牵拉骨折处，以免神经血管损伤，可通过上肢牵引套或鹰嘴插针进行悬吊。

2.患者准备　消毒范围包括锁骨远端、结节区及肩内侧。包括上臂、前臂及手。C形臂X线机单独无菌巾覆盖。

3.手术技巧　自鹰嘴尖部向近侧延伸做长约6 cm纵行切口。切开肱三头肌并沿肌纤维劈开。确定并暴露肱骨后方的鹰嘴窝及近端区域。

4.肱骨准备　距鹰嘴窝近侧缘约2.5 cm处，用钻钻开后方骨皮质。用曲柄锥或咬骨钳将孔扩至宽10 mm，长20 mm大小（图14-38）。

5.导针插入　拔出曲柄锥，插入2.0 mm末端球形的髓腔锉导针。弯曲导针末端有助于复位，沿髓腔插入。在透视下，将骨折复位并使导针通过骨折端。转动透视臂及上臂内、外旋可证实导针位于肱骨骨折近端。一旦证实导针位于骨折近端髓腔内，可将导针插至肱骨头（图14-39）。

6.肱骨髓内钉长度确定　同顺行法。

7.扩髓技术与不扩髓技术　对于需扩髓者，沿2.0 mm球形末端导针每增加0.5 mm进行肱骨全长扩髓，直至所需直径（图14-40）。入口4 cm内髓腔需扩髓至11～12 mm。在髓腔进入口及骨折远端髓腔内勿穿透前层皮质。肱骨干应扩至超过选定钉直径0.5～1.0 mm。在2.0 mm球形末端髓腔锉导针上置髓腔交换管以维持骨折复位。用2.4 mm髓内钉导针替代2.0 mm球形末端髓腔锉导针，移去交换管。

对应用不扩髓者，在插入髓内钉前用可变换探头探测髓腔直径和钉的合适尺寸。为此应将肱骨远端干骺端扩至10 mm并打开髓腔。在开放性骨折应首先应用探针。插入部位应以开放骨折处为主。探针须徒手插入而非敲入。遇到阻力停止，拔出探针。能顺利通过狭窄处的探针的最大直径即确定为合适的髓内钉直径。

8.髓内钉插入　肱骨髓内钉多为实心钉，插入时须先拔出探针。髓内钉在透视下插入。插入时务必谨慎，以免入口近端裂口扩大，或钉穿透肱骨前侧骨皮质。在骨质疏松患者尤应注意。必要时，可拔出髓内钉对入口及远端髓腔扩大1～2 mm，再将髓内钉插入。将髓内钉装在导引器上，用嵌达器控制旋转，插入髓内钉（图14-41）。通过旋转前臂及投照来证实髓内钉位于骨折近端内。继续打入髓内钉，直至弯曲部埋入肱骨髓腔内。钉的远端不应深入髓腔1 cm。髓内钉的针尾应距结节下区不少于2 cm。因为过近会导致近端交锁螺钉损伤结节下区的组织。

9.远端交锁　逆行法插钉在设计上远端螺钉由前向后拧入，而近端螺钉则由外向内拧入（图14-42）。远端螺钉在直视下攻入。以钻头钻透骨皮质，测深后拧入螺钉（图14-43）。在完成远端交锁后，透视肱骨全长前后及侧位像。

10.近端交锁　用C形臂X线机看到髓内钉近端末端卵圆形孔（图14-44），肱骨远端区外侧做一切口并钝性分离至骨皮质面，经投照后，钻透骨皮质，测深后，拧入螺钉（图14-45）。再次透视肱骨全长前后位及侧位像。