四、操作步骤
（一）穿刺途径
1.经椎弓根入路 对于椎体T10～L5，建议使用经椎弓根入路。患者取俯卧或侧卧位，穿刺针经椎弓根进入椎体，此途径不易出现骨水泥的泄露。
2.旁椎弓根手术入路 对于椎体T5～T12及椎弓根已遭受破坏的患者，建议使用旁椎弓根手术入路。
（二）穿刺针位置和方向
可采用C形臂X线机透视下穿刺。根据术前对椎弓根的倾斜角度的测量，穿刺点棘突旁开的距离，皮肤距离病灶的深度。穿刺点一般位于棘突旁开2～3 cm，1%～2%利多卡因局部麻醉，C形臂X线机透视时针尖应位于椎弓根投影“牛眼征”之内，针尖的最终位置应是到达椎体前部。当然，骨折程度和骨折后椎体形状的不同，穿刺的位置亦有差别。
在Sky椎体成形器的置入过程中，利用安装手柄将Sky椎体成形器插入到椎体内，当Sky椎体成形器处于恰当的位置时，顺时针旋转安装手柄的操作把手膨胀Sky椎体成形器。膨胀过程是一个机械过程，应在X线下逐段膨胀Sky椎体成形器。当Sky椎体成形器膨胀完成后，逆时针方向旋转操作把手，Sky椎体成形器即可回缩至原始管状结构和直径。最后注入骨水泥。具体过程如下。
1.手术过程中可使用内镜设备。压缩椎体的高度应在术前通过CT、MRI或X线片确定，最佳的Sky椎体成形器的尺寸应是膨胀后的高度等于椎体的原始高度减去终板的厚度，但应结合不同的情况（如：新鲜骨折或陈旧性骨折、骨质差异等）综合考虑。
2.根据骨折部位和手术入路的要求确定手术的后路或侧后路经皮手术入口点，手术床和患者体位的设置要求能进行正位和侧位的X射线透视。
3.施行麻醉后（建议局部麻醉），在X线透视下，将Jamshidi穿刺针插入椎体内，针管应插入椎体约2 mm，不宜过深。对于经椎弓根入路，要求针管完全经过椎弓根插入椎体。
4.取出Jamshidi穿刺针的尖锥内芯，将1.2～1.4 mm的克氏针通过Jamshidi穿刺针管插入椎体内，克氏针远端大约位于椎体前侧壁20%处。克氏针应尽可能平行于靠近骨折位的终板，以便于Sky椎体成形器膨胀时重建骨折椎体。
5.保留克氏针在椎体内，取出Jamshidi穿刺针管。
6.将扩张器套入手术套管内，将手术套管和扩张器一起握紧，经克氏针扩张肌肉组织并（根据手术入路）直达椎弓根或椎体，前推手术套管，使手术套管紧贴椎弓根或椎体（此过程中，克氏针不可有前移）。取下扩张器。
7.将4.2 mm的钻头经克氏针和手术套管在椎弓根和椎体内顺时针方向预钻Sky椎体成形器的置入通道（此过程中，克氏针不可有前移），当钻头钻到椎体的一半深度时应取出克氏针，轻敲手术套管使之嵌入椎板1～2 mm，以保证手术过程中手术套管的稳定性，继续顺时针方向钻Sky椎体成形器的置入通道，钻头与椎体前壁的距离至少保留2～3 mm。椎体内通道的长度应约比Sky椎体成形器膨胀后的长度（20 mm）大5 mm（否则只能对Sky椎体成形器进行非完全膨胀，术者可以在任何时候中止膨胀Sky椎体成形器并回缩、取出）。
注意，Sky椎体成形器在手术套管的管腔内膨胀，可能会损坏手术套管和Sky椎体成形器，甚至影响手术的施行。为防止此种情况发生，在定位手术套管时，请注意以下原则。
（1）对于经椎弓根入路，手术套管嵌入椎弓根的深度不超过1～2 mm，任何情况下，手术套管都不能嵌入椎体内。
（2）对于旁椎弓根入路，手术套管嵌入椎体的深度不超过1～2 mm。
8.X线透视，测量钻头距其前缘20 mm处的凹槽距离，确定椎体通道的长度是否能满足Sky完全膨胀的长度要求，否则只可进行相应通道长度的部分膨胀。
9.利用安装手柄将Sky椎体成形器经过手术套管插入到已建立的椎体通道内，在X线透视下，适当移动Sky椎体成形器，使Sky椎体成形器处于恰当的位置。
定位Sky椎体成形器时应注意以下3点。
（1）不能敲击Sky椎体成形器的安装手柄以插入Sky椎体成形器，可取出Sky椎体成形器，重复椎体通道建立过程。(https://www.daowen.com)
（2）不能将Sky椎体成形器作为钻头或夯实工具使用。
（3）不能用扳动Sky椎体成形器的安装手柄的方式改变Sky椎体成形器的定位。否则有可能引起Sky椎体成形器不能膨胀和（或）回缩。
10.顺时针旋转安装手柄的操作把手膨胀Sky椎体成形器。膨胀过程是一个机械过程，应在X线透视下逐段膨胀（必要时可不完全膨胀）。当Sky椎体成形器完全膨胀时，安装手柄上的指针位于“END”，并弹出，伴有“咔”声，Sky椎体成形器膨胀完成。
注意事项：
（1）当Sky椎体成形器仅膨胀了第1段时（图9-46），X线透视检查后，如果满意Sky椎体成形器的位置，则可以继续膨胀Sky椎体成形器；如果不满意，在此阶段仍可以回缩Sky椎体成形器，重新调整Sky椎体成形器的位置，并继续膨胀Sky椎体成形器。
（2）Sky椎体成形器一旦膨胀到第2段或以后，在没有达到预期的膨胀状态前绝对不能中途回缩后又继续膨胀，也不能试图调整Sky椎体成形器的定位，否则可能造成不必要的椎体后壁骨折或其他并发症。因此必要的时候中止膨胀进程。
图9-46 Sky椎体成形器第1段膨胀示意图
（3）因为Sky椎体成形器膨胀时，Sky椎体成形器的金属外套管会逐步向安装手柄方向移动，但Sky椎体成形器本身与安装手柄的相对距离保持不变，所以保持手术套管与安装手柄的主体以及人体的相对位置不变是保证Sky椎体成形器于膨胀过程中不在椎体内产生向椎体前壁移位的关键。图9-47显示了保持Sky椎体成形器安装手柄与手术套管的相对位置的方法——用大拇指作为间距保持器：用手掌握住Sky椎体成形器的安装手柄，伸出大拇指顶住手术套管的近端并压住手术套管，保持手术套管与安装手柄的距离。
11.Sky椎体成形器膨胀完成后，向Sky椎体成形器手柄方向最大限度后拉手术套管，逆时针方向旋转安装手柄的操作把手，直到不能转动为止，Sky椎体成形器将回缩至膨胀前的管状结构，取出Sky椎体成形器之前，前推手术套管使之仍进入椎板1～2 mm。取出Sky椎体成形器。
注意事项：因为Sky椎体成形器回缩时，Sky椎体成形器的金属外套管会继续向安装手柄方向移动，但Sky椎体成形器本身与安装手柄的相对距离保持不变，必须注意防止Sky椎体成形器于回缩过程中向椎体前壁移动。
12.对于椎体双侧入路，可在椎体的对侧用同样的方式重建椎体高度，步骤同上述。
13.注入骨水泥：骨水泥置入器通过手术套管插入椎体内，先在X线透视下确定其在椎体内的位置，然后取出其内芯。按要求调好骨水泥，用针筒吸入骨水泥，放置一旁（可考虑用冰纱布包裹针筒以延长骨水泥凝固时间），检测骨水泥成牙膏状时即可连接到骨水泥置入器近端，X线透视下均匀地轻推针筒，往椎体内注入骨水泥，同时逐步后移骨水泥置入器，直至椎体空腔内注满骨水泥。
骨水泥的要求：①良好的显影；②足够的牙膏状时间，3 min以上。为保证骨水泥有足够的牙膏状时间，可在术前冷藏12～24 h，术中，准备冰水，冷却骨水泥置入的配套工具，同时在冰水浴的状态下混合骨水泥粉末及溶剂。
图9-47 保持Sky椎体成形器安装手柄与手术套管的相对位置的方法——用大拇指作为间距保持器
14.取出骨水泥置入器。为减少骨水泥置入器取出时产生拖尾现象，当椎体空腔内注满骨水泥时，不要立即取出骨水泥置入器，而是钟摆式转动骨水泥置入器，同时慢慢取出。
15.如果在椎体的对侧进行了椎体压缩性骨折的重建，当从某一侧注入骨水泥时，应在对侧插入骨水泥置入器（连同其内芯一起），以防双侧椎体内的空腔连通时骨水泥从对侧溢出。然后在椎体对侧注入骨水泥。
16.X线透视或摄片（图9-48），确定手术成功后取出手术套管，缝合手术入口。