二、主要评估手段
1.心力储备状况评估 反复静息状态或轻度活动时心绞痛发作、心力衰竭射血分数＜30%、心肌梗死后超过48 h，反复发作的室性心动过速或心室纤颤，都是心力储备严重降低的证据。在这种情况下，任何种类的手术都是绝对禁忌的。心脏功能受损（超声心动图）、运动ECG出现ST段下移>2 mV，最大运动量时出现血压下降，和静息及负荷心肌核素扫描中出现可逆性充盈缺损，均提示心力储备明显下降，此时是手术的相对禁忌证。如确有需要，应在充分的知情同意和必要的严密监护下，进行必需的手术治疗。超声心动图检测和负荷影像学检测是评估心肌梗死面积和残存心肌功能的方便直观的手段。
2.心肌缺血程度评估
（1）12导联心电图：仍然是术前评估心肌缺血和心律失常传统有效的方法，但它对确诊或排除冠状动脉疾病仍有限制。大约有75%的心肌缺血事件和20%～30%心肌梗死病人没有前期症状，25%～50%的冠心病病人12导联心电图正常，另20%～50%的病人术前没有明确诊断[与左分支阻滞、WPWS（预激综合征）、左心室肥厚相关]。只有25%～50%的病人能够诊断出以前患有心肌梗死。
（2）24 h动态心电图：症状限制性自我运动及症状发作时的自动动态记录心电图，可以更大程度上连续记录到心率变化和心肌缺血及临床症状上的关系，了解心脏电活动稳定性。有利于了解患者何种状态下容易发作，评估围术期心血管风险和找出控制方向。
（3）负荷心电图和负荷超声心动图及负荷心肌核素扫描：对于静息状态下没有显示心肌缺血的严重高危患者，应该进行负荷试验（包括负荷心电图、负荷超声心动图、负荷心肌核素）。可以提高诊断率，并能了解患者所能耐受的负荷强度，利于指导围术期的处理。
（4）心脏危险指数：有多种心脏危险指数试图预见围手术期心脏风险，这些指数包括Goldman危险指数、Detsky指数和改良的Detsky指数。所有这些指数都建立于病史、体格检查和实验室检查（包括心电图）的基础之上。这些指数的预见价值比单纯的偶然性要好，但并不优于ASA分级。许多研究表明他们的阳性预见值（即在ASA分级级别较高时，能正确预见出围手术期心脏事件的能力）是相当低的，因此这些指数并不适用于个体患者围手术期风险评估。
表23-6 心脏危险因素表
（5）冠状动脉造影检查和血供重建（介入干预PCI、冠状动脉旁路移植术CABG）：冠状动脉造影检查的适应证应该主要是针对有高危心脏因素和造影检查后要行冠状动脉旁路移植术或冠脉支架置入术的患者。即使成功完成了这两项治疗的患者在高度危险外科操作（如大血管手术）中仍然要面临着围手术期心脏危险性。因此，行冠状动脉旁路移植术的患者与患有严重冠状动脉疾病而没有血管搭桥时相比是有优越性的。围手术期发病率是0.3%～2.8%，病死率为0.3%～3.4%。非冠状动脉搭桥患者发病率为0.6%～11.7%，病死率为0.8%～10%。但是，接受低危外科手术患者不可能从积极血供重建中额外获益，而具有多只血管病变的严重心绞痛患者接受高危外科手术时则可以从术前的冠状动脉血供重建得益，没有证据显示心脏症状稳定或加拿大心血管学会分级Ⅰ级或Ⅱ级的心绞痛患者可以因术前血供重建减低围术期心血管风险和改善长期预后。
预防性术前PCI减少令人棘手的围术期心脏并发症的作用仅限于不稳定活动的冠心病患者，既ST抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛和非ST抬高型心肌梗死。对急诊非心脏手术患者，虽然围心肌梗死期的风险增加，仍可以考虑采用球囊血管成形术或置入金属裸支架的策略。曾经近期接受PCI患者（仍在指南规定的服用双联抗血小板药物治疗期限中）的急诊非心脏手术是个特殊的挑战，主要是平衡血栓和出血的风险。如果可能，应尽可能继续使用阿司匹林，术后尽早重新使用氯吡格雷。一般手术应推迟到球囊血管成形术后2～4周进行，围术期继续抗血小板治疗，此时出血和血栓风险相当；推迟到金属裸支架置入术后4～6周后，12周之前，4周前双联抗血小板治疗，其他围术期阿司匹林抗血小板治疗，并应当权衡停用阿司匹林的风险与降低手术出血并发症的益处；药物洗脱支架由于内皮覆盖明显延缓，血栓发生率高于裸支架，需要至少服用双联抗血小板药物1年，早期手术和停用抗血小板药物使支架置入术后是进行非心脏手术时发生心脏事件的危险因素；如果是急诊非心脏手术，必须权衡心脏风险、出血风险和冠状动脉血管重建的长期获益。如果血管重建绝对必要，可以考虑同时进行CABG与非心脏手术。
心肌梗死经急诊PCI后保持了心肌功能或心肌梗死面积不大的患者，如果没有其他严重的冠状动脉狭窄存在，裸支架置入后至少服用1个月二联抗血小板药物（氯吡格雷、阿司匹林），继续阿司匹林治疗，PCI后4～6周后进行必须的手术治疗，之后继续口服阿司匹林。但药物涂层支架则必须延长双联抗血小板药物治疗时间至少1年，以防止支架内血栓形成。具体以指南为依据。颅脑手术和前列腺手术小剂量阿司匹林也可以造成大出血甚至增加围术期死亡率，只能建议停用阿司匹林，其余大部分手术不需要停用。停用一般提前5～7 d。对于紧急手术不能提前停用的，术中严重出血可以使用氨基己酸、氨甲环酸治疗，无效者甚至可以考虑输血小板治疗。
事实上，应进行术前冠状动脉造影和可能介入干预或心脏外科干预的Ⅰ类适应证如下：①无创心脏检查有高危结果；②充分治疗措施无反应的心绞痛；③大部分不稳定心绞痛患者；④计划行高危险性的外科手术的高危患者，但没有诊断性结论或无创检查结果提示可能冠状动脉狭窄明显者。评价过程见表23-7。
3.围术期心肌缺血的诱因 见表23-8。