五、操作步骤

五、操作步骤

（一）手术入路

1.外侧入口　位于肱骨外上髁、桡骨小头及尺骨鹰嘴尖构成的等腰三角形的中心，又称为肘关节外侧软点（图6-6）。该入口可以通过触摸肘关节后方的骨性结构而准确定位，是肘关节穿刺最常选用的进针点。前外侧入口：是肘关节镜检查的标准入口，一般作为肘关节镜检的主要入口（图6-7）。根据入口与肘关节距离的远近，前外侧入口又分为：远端前外侧入口位于外上髁远端2～3 cm，前方约1 cm处；中间前外侧入口位于肱桡关节近端前方约1 cm处；近端前外侧入口位于外上髁近端2～3 cm，前方约1 cm处。前外侧入口在桡神经下方通过，肘关节囊膨胀及屈肘可使桡神经移向前方，增加手术操作的安全性。一般入口越偏向近端越容易建立，且损伤神经的概率越小，但近端入路关节镜在软组织中走行距离长，影响器械操作的灵活性。

2.前内侧入口　前内侧入口位于内上髁远侧2 cm，前方2 cm处，相当于肘内侧屈褶纹延伸处。此入口在进入关节囊前要通过旋前圆肌的腱性部分及指浅屈肌的桡侧部分，从正中神经及肱动脉的下方经过（图6-8）。关节镜监视下从前外侧入口用Wissinger棒法建立前内侧入口更为方便及安全。

3.后外侧入口　位于尺骨鹰嘴近端3 cm处，沿肱骨外上髁嵴，紧贴肱三头肌腱边缘的外侧穿入（图6-9）。在仰卧位时应将病人的肘关节屈曲20°～30°，放松肱三头肌，同时应将后方关节囊膨胀。俯卧位时，应将病人的肘关节屈曲90°，穿刺点位于肱骨外上髁嵴紧贴肱三头肌腱边缘，尺骨鹰嘴近端2 cm处。

4.后正中入口　位于尺骨鹰嘴尖近端3 cm，后外侧入口内侧2 cm处仰卧位时肘关节体位同后外侧入口；俯卧位时肘关节屈曲90°，入口点位于尺骨鹰嘴尖近端2 cm处。肘关节僵硬患者有时后正中入口更容易建立（图6-10），可作为第一个建立的入口。

5.内上入路（髁上前内入路）　俯卧，在内上髁近侧2 cm处，关节镜穿过肌间隔前方，紧贴近端肱骨面（可防止损伤正中神经、肱动脉），对准桡骨小头方向插入关节镜（图6-11）。可显示整个肘关节内结构。

（二）肘关节镜检查

肘关节解剖复杂，血管神经丰富，关节镜检查前，应首先将各骨性标志在体表用记号笔标记清楚（图6-12），供术中定位参考。用注射器于外侧入口穿刺进入肘关节，注入含肾上腺素的生理盐水25～30 ml使肘关节囊膨胀。注意穿刺不宜过深，否则冲洗液注入前方软组织引起关节外肿胀。自前外侧入口插入18号硬膜外针，观察有液体流出确定其位于关节腔内。拔除穿刺针，于该部位用尖刀切开皮肤3 mm，止血钳钝性分开至关节囊，将关节镜穿刺套管插入关节内，连接进水管。此入路可用以检查尺骨冠状突、冠突窝、滑车嵴以及内侧关节囊，屈伸肘关节可以检查冠状突有无撞击；将关节镜回拉少许，可观察到部分桡骨头及肱桡关节，前臂旋前、旋后位可观察到上尺桡关节。

前内侧入口，可以采用前外侧入口相同的方法自外而内建立，也可以从前外侧入口用Wissinger棒建立通道。Wissinger棒法时，将关节镜向前推至内侧关节囊，到达预定的内侧入口位置后，拔出关节镜，插入Wissinger棒，推进直至顶起内侧的皮肤，将皮肤切开一小口，使交换棒穿出皮肤，再将关节镜鞘管顺交换棒插入关节腔，移除交换棒后插入关节镜。前内侧入口可以观察尺桡关节、肱桡关节、桡骨头及环状韧带（图6-13）。施加外翻应力可以清楚观察到肱骨小头。与前外侧入口协同操作，可完成肘关节前方的游离体取出（图6-14、图6-15）、剥脱性骨软骨炎的清理、冠突窝骨赘的磨除等手术。

保留进水通道，维持关节囊膨胀，采用由外向内的方法建立直接外侧入口，插入套管时注意操作轻柔，避免损伤关节软骨。该入口可观察肱骨小头凸面及桡骨头凹面，有助于对剥脱性骨软骨炎软骨损害的全面评估；此外尚可观察鹰嘴与滑车关节的外侧面等，小的游离体常隐藏在此处。

可经直接外侧入口关节镜引导下建立后外侧入口或后正中入口，在关节镜下观察鹰嘴窝、尺骨鹰嘴及滑车后方，游离体常因重力作用存留在此间隙。通过此入口尚可进行骨赘的清理等手术，操作时注意保护后内侧的尺神经。

（三）肘关节游离体取出

肘关节游离体多发生于肘关节创伤性骨关节炎、滑膜软骨瘤病等疾病。由于游离体在关节内游动，往往造成关节内绞锁，造成关节软骨面损伤。软骨游离体没有钙化则X线不显影，有时关节内游离体的数目与X线片的显示情况不一致，手术时注意切勿遗留游离体。关节镜下检查发现游离体多位于前关节腔或鹰嘴窝内，关节内多有增生、肥厚、滑膜充血水肿，由于游离体撞击造成上尺桡关节和肱桡关节表面损伤不平，桡骨头软骨破坏，旋转活动受阻挡。如果视野不清楚，可用刨削器或射频汽化清除增生肥厚的滑膜组织，再进行游离体取出术。太大的游离体不好取出时，可以咬碎后取出，但取出后应将其拼在一起观察有无缺损，以免遗留。如果游离体游动不好咬住时，可以用针头刺入游离体再用游离体钳夹住取出图10-14、图10-15。