胸腰椎骨折治疗常用的微创技术

二、胸腰椎骨折治疗常用的微创 技术

目前，微创技术治疗胸腰椎骨折主要包括4个方面，可单独或联合应用。前路内镜（胸腔镜或腹腔镜）减压固定术，后路经皮张力带重建或增强术，经皮球囊扩张或sky膨胀式椎体后成形术以及经皮后路内固定术。

（一）前路内镜减压固定术

前路内镜减压固定手术可，作为一个标准的手术方式，治疗胸腰椎的爆裂骨折，在西方部分大型医疗机构已成功应用，国内部分医院竞相开展，常用的胸腔镜仪器和器械如图11-2，Khoo等报道了使用胸腔镜技术联合MACS2TL系统治疗371例胸腰椎骨折病例的临床结果，其中35%的患者单纯使用标准的前路胸腔镜下重建手术。作者发现该系统的学习曲线相对较陡直，平均手术时间在起初50%的病例中超过300 min，以后部分病例中平均手术时间为180 min。严重并发症的发生率相对较低（1.3%），有脾挫伤、神经损伤、脑脊液漏和重度伤口感染等，并有1例主动脉损伤。Verheyden等报道了一组前柱功能重建的病例计42例，从T4～L4共计有59个椎体骨折。仰卧位，用4～5 cm长切口，行内镜下脊柱融合术，20例前后路联合手术。该手术较单纯的前路手术能节省更多的时间（平均节省40 min）。作者指出此方法特别适合于那些单纯前路手术可能出现较重的手术并发症的患者，另外此方法可联合经皮后路内固定技术使用，Sextant椎弓根螺钉系统已经进行了改良，可以和其他的5.5 mm的工作通道相适应，此系统主要是用于胸腰椎的微创后路内固定。与传统的切开复位内固定术相比，前路内镜减压内固定术可以减少血液丢失和围术期的疼痛，缩短术后制动和住院时间等，治疗前后X线摄片如图11-3。但长期随访未见有太大的差异。但目前尚缺乏Ⅰ、Ⅱ级证据证明微创技术比传统的技术具有太多的优势。

（二）后路经皮张力带固定技术

使用后路椎弓根钉棒系统进行固定的技术，可单独用来治疗稳定型椎体骨折或牵拉性损伤。Dekutoski等观察了16例胸腰椎骨折的病例，10例为复合伤，随访时间为12～24个月，16例中11例选择经皮后路张力带固定术联合前路椎体切除术；5例行后路的脊柱融合固定术。有4例经皮微创技术行张力带改行脊柱融合。无手术相关并发症发生，未见内植物松动或脱落等出现；爆裂骨折3例，其骨折部位后凸成角<5°。对此类患者要关注其节段性后凸畸形成角，尤其是在站立位和仰卧位X线片上要特别注意对后凸畸形成角的观察。从目前已有的长期随访结果分析看未见有太大的差异。此外，没有Ⅰ或者Ⅱ级研究的证据显示微创脊柱外科技术要比传统的手术方法具有更多的优点。

（三）经皮球囊或sky膨胀式椎体后成形术

经皮球囊或sky膨胀式椎体后成形术，现已被用来治疗稳定性的爆裂骨折。很多学者对此技术进行了深入的研究。Oner等从理论上对该项技术的一些细节进行了归纳和总结，认为用于胸腰椎骨折的治疗是该项技术的一个典型代表（图11-4～图11-6）。目前，经皮球囊或sky膨胀式椎体后成形术，可能有效地防止部分患者特别是高能量脊柱损伤患者，可能发生的硬脊膜撕裂，骨块压迫硬膜囊的危险。

（四）生物力学测试

生物力学方面的测试，也为评估微创技术治疗胸腰椎骨折提供了重要的依据，尤其是在需要达到重建和维持三柱稳定性时更是如此。随着临床实践的积累，微创技术逐步体现出传统的手术所不能比拟的优势。微创技术和计算机辅助三维成像技术进展很快，这些技术不仅扩大了目前微创技术的应用范围，同样能够改善临床应用的结果。

目前国内使用微创技术治疗脊柱骨折已取得如手术技巧，微创技术的改进等的初步经验，尚需在临床实践中进行总结和提高。