腰椎间盘化学溶核术

七、腰椎间盘化学溶核术

（一）腰椎间盘内注射髓核化学溶解术

盘内注射是髓核化学溶解术最初使用的方法，木瓜凝乳酶和胶原蛋白酶均可行盘内注射。常规应用后外侧入路穿刺。该入路经安全三角区，该区由脊神经、下一椎体上缘、上关节突和横突构成（图10-7）。操作时，病人侧卧或俯卧于能行X线透视的治疗台上，弯腰屈膝或腹垫软枕，以使病人生理前突和腰骶角变平，利于穿刺。此点，对L5～S1间隙穿刺尤为重要（图10-8）。

用C形臂X线机，行侧位透视，准确地确定欲治疗的病变椎间隙[责任椎间盘，如L3～4和（或）L4～5椎间盘]并划出标记。理想的穿刺途径是从小关节外侧中点进入椎间盘中心（图10-9）。皮肤进针点为后正中线向患侧旁开8～12.0 cm，穿刺针与椎间盘矢状中线的夹角为45°～55°（图10-10）。逐一经皮下、深筋膜、竖脊肌、上、下横突间、腰方肌、腰大肌，在神经根的后方到纤维环的后外侧。注意：若夹角过大、穿刺针过度水平、旁开距离过远，以至超过竖脊肌外缘，穿刺针有可能伤及腹腔器官；若夹角过小、穿刺针过度垂直、旁开距离过近，则易伤及神经根或从椎间盘外侧平行穿过（图10-11）。L5～S1椎间隙穿刺时，仅旁开6～8 cm，进针方向与矢状面呈45°～60°，针尾向头侧倾斜20°～30°，以避开髂骨翼的遮挡。针尖触到纤维环时，有沙砾样感觉，针尖穿过纤维环内层时，可有突破感（落空感）（图10-12）。此时应注意针尖是否刺破硬脊膜，如有脑脊液流出，应放弃本次注射。C形臂X线机透视，确定穿刺成功后，方可在病变椎间隙注射溶解酶。有的学者应用髂骨穿孔法穿刺入L5～S1间隙注射溶酶药物，但临床应用者少。

若为木瓜凝乳酶应先注入试验剂量400 U/0.2 ml，观察15～20 min无过敏反应，则用3 min以上的时间缓慢注入其余剂量，每个椎间盘的剂量不应超过4 000 U/2.0 ml，如是多椎间盘病变，可分散注入多个椎间盘，但每个病人1次最大剂量不应超过8 000 U/4.0 ml。

胶原酶注射，可在病变椎间隙内注入该酶600 U/2.0 ml（等渗盐水），若有两个病变椎间盘（责任椎间盘），可将胶原酶1 200 U/4.0 ml（等渗盐水），分别注入两个病变椎间隙内。留针10 min后拔针，以防酶液顺针道外流，针眼无菌包扎。

（二）腰椎间盘盘外髓核化学溶解术

目前，用于盘外注射的药物只有胶原酶。根据注射途径，可分为经棘间韧带、经侧隐窝、经骶裂孔和经椎间孔注射髓核化学溶解术。其中以经棘间韧带髓核化学溶解术，即常规硬膜外腔穿刺术应用最为广泛。

经棘间韧带髓核化学溶解术，按注射方式，可分为直入法和侧入法（图10-13）。

1.直入法　据两侧髂嵴连线定位，此线与脊柱相交处为L4棘突或L4～5棘突间隙。病人取侧卧位，两膝屈曲，大腿向腹壁靠拢，头向胸部屈曲，使棘突间隙张开以利穿刺，确定病变椎间隙后，用1%利多卡因溶液5.0 ml，在椎间隙正中依次做皮丘和皮下组织、棘间韧带浸润麻醉。用硬膜外穿刺针穿过皮丘后，进针方向与病人背部垂直，仔细体会进针时的阻力变化，当针穿过黄韧带时，有明显的落空感。硬膜外穿刺成功后，可用阻力消失法和毛细管负压法证实没有刺破硬脊膜。

2.侧入法　适用于老年病人棘上韧带钙化或肥胖病人穿刺有困难者，在棘突中线旁开1～1.5 cm处进针，针向中线倾斜，与背部皮肤约呈75°，避开棘上韧带，进入硬膜外腔。

3.是否刺破黄韧带的测试方法

（1）阻力消失法：穿刺过程中，穿刺针尖抵达黄韧带时，阻力增大，并有韧性感，此时，可将针芯取出，接上内盛注射用等渗盐水并冒一小气泡的注射器（2 ml或5 ml），推动注射器芯，空气泡被压小，有弹回样感觉，继之，边进针边推注射器，一旦突破黄韧带时阻力消失，有落空感，推动注射器小气泡不再缩小，重要的是回抽无脑积液流出，标示针尖已在硬膜外腔（图10-14）。

（2）毛细管负压法：穿刺针抵达黄韧带后，同上法。用盛有注射用生理盐水和小气泡的注射器试验有阻力，然后取下注射器，在针蒂上连接盛有注射用生理盐水的玻璃毛细管，继续缓慢进针，当针进入硬膜外腔时有落空感，毛细管内生理盐水被吸入，为硬膜外腔所特有的负压现象（图10-15）。(https://www.daowen.com)

（三）盘外注入胶原酶

将胶原酶1 200 U溶于注射用生理盐水5 ml，缓慢注入硬膜外腔，一定要注射于突出髓核内及其周围，否则，影响疗效。注入胶原酶后留针5～10 min再拔针，以防酶液顺针道逆流。注射结束后，俯卧位4～6 h，卧床休息2～4 d。

（四）术后处理

1.术后平卧，颈椎2～4 h，腰椎4～6 h。严密观察病情。因96%的过敏发生于术后20 min，所以观察的黄金时间是术后1h内，有条件者，可在监护室内观察。

2.注意有无疼痛加重，肌力、感觉、运动、排便等异常等现象。

3.建议应用抗生素3 d。

4.术后4～6 d，可戴颈托（颈椎）或腰围（腰椎）下地行走，进行功能锻炼。3个月后恢复原工作。

5.椎间盘内注射常有腰痛加重，此为意料之中的现象。处理：①术前应向病人及家属讲明，并签署知情同意书；②轻者卧床休息，重者应用麻醉性止痛药。